孙家栋
神经内科是临床内科学的重要组成部分之一，与其他专科相比，神经内科的解剖和病生理机制相当复杂，这不仅给带教工作带来了挑战，还让住院医师规范化培训（简称“住培”）学员在临床学习中常常觉得难以掌握[1]。传统的教师通常采用被动记忆的教学方法，虽然能让住培学员掌握一定的书本知识，但在提高学员的临床技能、锤炼临床思维等方面存在明显的不足。而以临床病例为基础的学习（case based learning，CBL）和微课堂的提出以及应用，为神经内科的临床带教提供了新的思路。微课堂是当今即时通信普及下的时代产物，其是一种创新的移动教学平台，可以让学员实现随时随地学习，同时还支持在线问答，随时互动，有利于住培学员提升临床技能和锤炼临床思维[2]。CBL以临床病例为导向，教师带动学员讨论病例，启发学员更好地认识疾病，锻炼其临床思维能力,提高其课程参与度，以获得更为优良的教学效果[3]。目前临床上对于二者联合运用的研究较少，因此本文创新性地将二者联合起来用于神经内科临床带教，以期提高带教质量与满意度，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2020 年1 月—2022 年1 月在潍坊医学院附属医院神经内科进行住院医师规范化培训的82 名学员作为研究对象。纳入标准：（1）均未参与过微课堂以及以临床病例为基础的学习模式；（2）自愿参与本研究问卷调查；（3）年龄≥18 岁。排除标准：（1）中途终止实习者；（2）期间请假超过1 周者。按照带教方式的不同分为观察组41 人与对照组41 人。2组一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。
表1 观察组、对照组一般资料对比
1.2 方法
1.2.1 对照组
采用传统带教模式带教。（1）入科第1 周，带教老师介绍病区环境；（2）第2 周，学员以熟悉掌握神经内科教学的治疗护理措施为主，教师对第一周实习内容进行提问或考核；（3）第3 周，教师依照前2 周的带教工作落实情况及对住培学员辅导内容的掌握情况进行补充和完善；（4）第4 周完成本科室的考核任务，包括专科理论及操作的考核。实施时间4 周。
1.2.2 观察组
采用微课堂联合CBL 混合式教学。（1）指导教师开通以神经内科教学为名称的相关网络教学平台，借助平台和相关学习软件进行教学。微课堂中案例涉及神经内科相关基本知识，比如影响脑卒中的相关因素、周围神经病变做常见的原因，以及实际操作方法等进行护理指导。（2）将微课堂所学到的神经内科相关基本知识运用到实际中，与CBL 教学法联合使用。授课前，带教老师提前准备典型病例。同时为学员提供自学的书籍，让学员提前预习，结合病例的诊疗过程，给出参考文献，并提供查找文献的方法，鼓励学员主动查阅相关资料，寻找重要的护理循证依据。授课时，教师将学员分为2 组，根据教学内容列出关键知识点，采用逻辑递进的方式向学员提问。从简单的病例诊断开始，2 组学员经过讨论后给出答案。对于难以理解的临床表现，教师结合病例病情变化的视频让学员观看，通过将文字转化为生动的视频，促进实习生对临床案例有更深刻的真实体验，加深他们对疾病的认知。针对关键的知识点，如治疗措施，护理措施，不仅要在微课堂讨论时帮助学员梳理逻辑关系，还要结合参考文献，向学员讲解疾病国内外最新的治疗护理措施，激发学习兴趣。实施时间4 周。
1.3 观察指标
（1）观察2 组住培带教后的教学质量[4]。实施6周后评估教学质量，主要包括语言表达、师生沟通、教学氛围以及学习难度4 项，前3 项总分为1～100分，由住培学员进行评价，分值与教学质量成正比，学习难度的评分为逆向评分，分值区间为0～40 分。（2）观察2 组住培带教后学员的考核成绩[5]。满分100 分。（3）观察2 组住培带教后学员的学习动机、学习满意度[6]。学习动机水平：采用总体基本心理需求量表；学习效果满意度：采用学习满意度测量量表。（4）观察2 组住培带教后学员的临床思维能力[7]。采用Likert 5 级评分法进行评价。（5）观察2 组住培带教后学员的综合能力评分[8]。主要从查阅资料能力、临床操作能力、自学能力、口头表述能力、协作能力方面进行，每项20 分，得分越高表示学员的该项能力越优。
1.4 统计学处理
选用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理，计数资料表示为n（%），组间对比选用χ2检验，计量资料（±s）表示，组内比较采用配对样本均数t检验，组间比较采用两独立样本均数t检验。P＜0.05，差异有统计学意义。
2 结果
2.1 教学后2 组教学质量比较
教学后，观察组语言表达、师生沟通、教学氛围评分高于对照组，学习难度评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 观察组、对照组教学质量比较（分，±s）
表2 观察组、对照组教学质量比较（分，±s）
2.2 2 组住培带教后学员的考核成绩比较
带教后，观察组的理论考核与技能操作考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001），见表3。
表3 观察组、对照组考核成绩比较（分，±s）
表3 观察组、对照组考核成绩比较（分，±s）
2.3 2 组住培带教后学员的学习动机、学习满意度比较
带教后，观察组的胜任需求、自主需求、归属需求、学习满意度评分均高于对照组差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 观察组、对照组学习动机、学习满意度比较（分，±s）
表4 观察组、对照组学习动机、学习满意度比较（分，±s）
2.4 2 组住培带教后学员的临床思维能力比较
带教前，2 组评判性思维能力、系统性思维能力和循证性思维能力评分差异无统计学意义（P＞0.05）。带教后，2 组评判性思维能力、系统性思维能力和循证性思维能力评分差异有统计学意义（P＜0.001）；观察组评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表5。
表5 观察组、对照组评判性思维能力、系统性思维能力和循证性思维能力评分比较（分，±s）
表5 观察组、对照组评判性思维能力、系统性思维能力和循证性思维能力评分比较（分，±s）
2.5 2 组住培带教后学员的综合能力评分比较
带教前，2 组的查阅资料能力、临床操作能力、自学能力、口头表述能力、协作能力评分差异无统计学意义（P＞0.05）；带教后，2 组查阅资料能力、临床操作能力、自学能力、口头表述能力、协作能力评分差异有统计学意义（P＜0.001）；观察组评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表6。
表6 观察组、对照组综合能力评分比较（分，±s）
3 讨论
神经内科包含脑血管疾病、周期性瘫痪、共济失调等多种疾病，病种多，知识点繁杂、抽象，住培学员常难以理解和掌握；且该学科理论和实践性较强，对住培学员诊疗要求较高，而传统说教式和演示教学等临床带教模式虽然可以教授学员相关理论知识，但不够生动形象，学员对知识的记忆、理解与使用能力存在偏差[9]；再者，住培学员多缺乏临床实践，难以有效掌握临床诊疗技能和诊疗思维，导致其学习效果有限。随着“互联网+”理念的普及和应用，为临床教学提供了新的思路和方法，微课堂作为互联网发展的产物，以微视频为主体，通过微平台为学员提供课堂课外连贯化教学模式，对丰富学员知识资源和学习主动性有积极意义[10]。CBL 作为医学教育改革的重要内容，更加强调临床病例对学员的引导作用，主张将书本的理论知识与临床实践相结合，以生动形象的案例激发学员学习的自主性和积极性[11]。
本研究结果显示，带教后观察组学员的语言表达、师生沟通、教学氛围评分高于对照组，学习难度评分低于对照组（P＜0.05），提示微课堂联合PBL 混合式教学用于神经内科临床带教能够提高教学质量，提高成绩以及综合能力。其原因是微课堂联合PBL混合式教学的病例讨论以病例为基础，促使住培学员学习如何综合管理病人，从而完成从住培学员到病人主管医生的角色转变[12]，通过在管理病人实践中学习理论知识，敦促学员主动寻找答案，在寻找答案的过程中，他们学会利用图书馆资源、网上文献检索等多种工具。通过这种方式，学员分析和解决问题的能力得到提高，使他们真正学会从全人类管理的角度思考。同时，小组间的讨论和交流让更多住培学员能够学习到更全面的专业知识和临床思维，激发了他们的学习动力。病例讨论是一个促进相互学习和自我提升的过程，其为医生提供了一个在临床知识层面上交流和讨论的平台。这个过程能够激发学习热情，促使学员主动学习、独立思考，从而提升教学质量，提高成绩以及综合能力[13]。
本研究结果显示，带教后观察组的胜任需求、自主需求、归属需求、学习满意度评分均高于对照组（P＜0.05），提示微课堂联合CBL 混合式教学用于神经内科临床带教能够改善学习动机，提升学习满意度。其原因是微课堂教学方法符合当前临床医学发展的需求，能够通过互联网便捷地提供学员所需的知识，从而提升学员的临床实践能力。这对现代临床带教活动的有序开展产生了重要影响[14]。学员可以随时随地跟随课程内容进行自主学习，从而提高学习动机。病案式教学以临床实际案例为基础，先让学员对案例进行讨论，深入分析相关的临床问题，然后再对临床知识进行巩固强化。在学习理论知识后，学员再次面对案例，从而更好地掌握临床疾病的诊治思路。CBL 强调教师的主导作用和学员的主体作用的结合，以激发学员的独立思考和创新能力，帮助住培学员建立对临床疾病的整体认识。CBL 教学由临床真实病例作为切入口，学员不仅可以再次巩固临床理论知识，同时通过对临床问题的讨论，提高分析问题和团队合作的意识，对学员临床能力的培养非常重要[15]。本研究以CBL 的典型案例为基础，同时结合微课堂的问题，鼓励学员提出自己的问题和想法；从典型案例出发，逐渐扩展到疑难病例，实现微课堂教学与CBL 教学的有效融合，从而获得更好的教学效果。这样的教学方式能够充分发挥住培能力，并提高学员的学习动机[16]。
本研究结果显示，带教后，2 组综合能力评分高于带教前，观察组评分高于对照组（P＜0.001），提示微课堂联合CBL 混合式教学用于神经内科临床带教能够提高住培学员的综合能力。分析原因，在传统说教式教学模式下，部分学员由于学习能力较弱，难以理解和掌握知识，学习效果不理想，逐渐失去学习的热情和信心。相比之下，CBL 教学模式从病例的选择、问题的提出、师生的讨论到问题的解决，营造了一个多维度的学习氛围。这种模式调动了学员学习的主观能动性，使学员能够快速进入护理角色，找到理论与临床实际之间的结合点，从而更深入地掌握知识[17-18]。微课堂微课以其短而精着，学员可在平台里分享自己取得的成绩，同时可以与带教老师进行积极沟通，从而提高了学员的自学能力、口头表述能力、协作能力[19]。
综上所述，微课堂联合CBL 混合式教学用于神经内科临床带教能够提高教学质量，提高住培学员成绩以及临床思维能力，改善学习动机，提升学习满意度，提高综合能力。
