张学伟，国美丽，王志兴，沈军，张建成，张军，穆杰，严颖彬△
胸大肌皮瓣修复口腔颌面部大型缺损的临床体会
张学伟1，国美丽1，王志兴2，沈军1，张建成1，张军1，穆杰1，严颖彬1△
目的 探讨胸大肌皮瓣修复口腔颌面部恶性肿瘤术后大型缺损的临床效果。方法 27例口腔颌面部恶性肿瘤患者术后缺损采用胸大肌皮瓣修复，皮瓣切取大小为6 cm×4 cm～11 cm×9 cm。26例修复口内缺损，1例修复面部缺损。17例经锁骨上、10例穿锁骨下进入颈部。结果 术后20例完全成活（74.1%），6例部分坏死（22.2%），1例完全坏死（3.7%）。13例出现术后并发症（48.1%）：10例（37.0%）为伤口感染，其中受区感染8例，供区感染2例，7例皮瓣坏死的患者均出现受区伤口感染；其他并发症包括伤口裂开、颈部血肿及肺感染各1例（3.7%）。结论 为避免皮瓣坏死及减少受区伤口感染，应按照胸大肌皮瓣的血供特点设计皮瓣并保护好血管蒂。
手术后并发症；修复外科手术；胸大肌皮瓣；坏死；口腔颌面部肿瘤；缺损
胸大肌皮瓣最早由Ariyan于1979年首次报道用于头颈部缺损重建。20世纪八九十年代，胸大肌皮瓣主要用于头颈部恶性肿瘤切除后修复。近年来，随着显微外科技术的发展，胸大肌皮瓣逐渐被游离组织瓣代替，不再是头颈缺损修复的主流，但作为经典的轴型带蒂皮瓣，有组织量大、血管恒定、制备简便等优点，胸大肌皮瓣修复仍是头颈肿瘤缺损修复的重要手段［1］。由于无需血管吻合，对于无法开展显微外科手术的单位，胸大肌皮瓣修复更是可靠的方法［2］。对于复发或游离组织瓣失败的患者，胸大肌皮瓣还可作为挽救性手术的备用皮瓣［3-4］。本研究旨在回顾性分析我院诊治的27例胸大肌皮瓣一期修复口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损患者的资料，以期为胸大肌皮瓣的临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取1998年8月—2015年1月于本院就诊并接受胸大肌皮瓣移植的口腔颌面部恶性肿瘤患者27例，男24例，女3例，年龄20～67岁，平均年龄（55±9）岁；术前病理诊断为鳞状细胞癌25例、腺样囊性癌2例。发病部位：舌癌15例、口底癌7例、牙龈癌2例、颌骨中央性癌2例、腮腺癌1例。TNM分期：T2N0M0 11例，T2N1M0 1例，T2N2M0 3例，T3N0M0 2例，T3N2M0 2例，T4N0M0 1例，T4N1M0 1例，T4N2M0 6例。4例伴糖尿病，2例伴高血压，1例伴冠心病；13例患者有吸烟或饮酒习惯。27例患者中2例术前曾行放射治疗，18例术前曾行化学治疗，14例术后行放射治疗。所有患者均行原发灶扩大切除及颈淋巴清扫术，其中20例为根治性颈清扫术，7例为功能性颈清扫术。
1.2 手术方法
1.2.1 手术设计 患者均经鼻插管全身麻醉，手术人员分2组，一组行原发灶扩大切除+颈淋巴清扫术，另一组设计并制备胸大肌皮瓣，修复舌体、口底、下颌骨及面部等部位缺损。
1.2.2 胸大肌皮瓣设计及切取 胸肩峰动脉的胸肌支为胸大肌皮瓣的主要营养血管。自锁骨中点向下做肩峰-剑突连线的垂线即为胸肩峰血管束走行体表投影。在血管走行路线上、乳晕内下方的胸肋部皮肤处，根据肿瘤切除术后缺损标记皮瓣范围，按照改良法制备胸大肌皮瓣［5］。操作过程中可用丝线将皮缘与胸大肌或肌筋膜间断固定数针，以保护皮下穿支血管网，避免皮岛和肌肉分离。术中注意保护胸大肌深面的胸肩峰动脉胸肌支，在血管束两侧2～3 cm处切断胸大肌全层至锁骨下5 cm处，在锁骨下方5 cm以内的范围，切开血管束表面肌肉，仅保留血管蒂和筋膜，继续解剖血管束直至其自胸锁筋膜穿出点。将制备好的胸大肌皮瓣翻转180°越过锁骨表面或由锁骨下隧道引入颈部。
1.3 术后处理 常规使用头孢呋辛钠（丽珠制药厂）和甲硝唑（天津百特医疗用品有限公司）7～10 d预防感染。鼻饲流食，给予奥美拉唑（阿斯利康制药有限公司）预防应激性溃疡。术后观察皮瓣颜色、质地、温度判断皮瓣是否成活，出现皮瓣局部坏死或完全坏死则予以修剪或弃去，创面换药至痊愈。
2 结果
2.1 治疗结果 原发灶切除术后遗留缺损范围5 cm×4 cm～10 cm×9 cm。27例胸大肌皮瓣大小6 cm× 4 cm～19 cm×11 cm。26例修复口内缺损，1例修复面部缺损。17例经锁骨上、10例穿锁骨下行进入颈部。完全成活率74.1%（20/27）；6例（22.2%）出现皮瓣远端皮肤部分坏死，坏死范围1 cm×1 cm～2 cm×1 cm；1例（3.7%）完全坏死。皮瓣出现坏死均予以修剪或弃去，创面换药至痊愈。13例（48.1%）发生术后并发症：10例（37.0%）发生伤口感染，其中8例为受区伤口感染（其中7例发生皮瓣坏死），2例为供区伤口感染；另3例分别为伤口裂开、颈部血肿及肺感染各1例（3.7%）。
2.2 典型病例 患者 男，65岁。主因“腮腺癌术后放疗后复发”于2015年1月23日入院。患者右腮腺前缘包块10年，反复消长史，似与进食有关。3个月前以“右腮腺肿块（考虑慢性炎症）”于我院行“保留面神经腮腺浅叶摘除术”，术中发现面神经与肿块粘连。术后病理为“腮腺黏液表皮样癌，不除外鳞癌”。2个月前行放射治疗，剂量50 Gy，未能控制肿瘤复发。1个月前结束放疗，再次入本院。患者既往有高血压，否认家族肿瘤病史。专科检查：右腮腺肿物，范围7 cm×6 cm，局部破溃，见图1A；右鼻唇沟变浅，眼睑能闭合。右颌下区扪及一直径约1.5 cm肿大淋巴结，质地中等偏硬，边界欠清。颌面部CT显示右腮腺肿物侵犯颧骨及咬肌，见图1B；胸部CT未见肺部病变。诊断：右腮腺癌rT4N1M0。2015 年1月28日全麻下行右腮腺癌根治术+右颈淋巴清扫术，面部遗留大型缺损，见图1C。设计11 cm×9 cm大小的胸大肌皮瓣，见图1D；锁骨下5 cm内的蒂部去除肌纤维，仅保留血管蒂和筋膜，见图1E；穿锁骨下隧道到达受区，见图1F。严密缝合并放置负压引流器，见图1G；术后2周创口愈合良好，见图1H。术后病理诊断为“腮腺鳞状细胞癌，右颈部Ⅰ区2个淋巴结转移，右腮腺区1个淋巴结转移”。术后于外院化疗，随访8个月无复发。
3 讨论
胸大肌皮瓣的血供以胸肩峰动脉的胸肌支为主，次要血管为来自乳内动脉和前肋间动脉的穿支。胸肩峰动脉的胸肌支供应第4肋以上的胸大肌，第4肋下方的滋养血管主要来自第4～6肋间的穿支动脉。研究表明，胸肩峰动脉末端最远仅可到达乳晕内侧1～2 cm处的皮肤，而乳头平面以下主要依靠第4～6肋间的穿支动脉构成的皮下血管网供血［4-5］。在临床上，为使皮瓣到达更为远端的受区，一般将皮岛最下端设计在乳头平面下方。在手术过程中，肋间穿支血管均被切断，此时第4肋下方皮岛的血供由胸肩峰动脉的胸肌支通过其与第4～6肋间穿支血管的吻合支提供。其中第4肋间动脉的一个穿支命名为IV-A穿支，其与胸肩峰动脉的末端最为接近。胸大肌皮瓣翻起后，胸肩峰动脉的血液首先主要进入该穿支，然后通过该穿支与其他穿支间的血管吻合，从而达到对整个皮瓣的供血。因此，保护该穿支并将其包含在皮岛内，是确保胸大肌皮瓣血供可靠性的关键；术中切断第4～6肋间穿支血管时，应避免用单极电凝反复灼烧胸大肌侧的血管断端，以免损伤穿支血管在肌肉内的吻合支［5］。
研究显示，胸大肌皮瓣完全坏死率很低，一般不超过3%［6］。本组27例患者，1例完全坏死，坏死率为3.7%，与文献报道相近。本组27块皮瓣分别由5名医师制备，年轻医师积累的手术例数少，手术经验不足可导致术中直接误伤胸肩峰动脉的胸肌支，这是皮瓣完全坏死的主要原因，增加手术经验当可避免。胸大肌皮瓣部分坏死的比例相对较高，文献报道在20%左右［6］。本组资料显示部分坏死率为22.2%，与文献报道相符。分析造成皮瓣部分坏死的原因可能与医者经验有关。部分坏死的5例患者，设计皮瓣时均使皮岛远端位于剑突下方，低于第6肋水平，超过肋间穿支血管网的供应范围，此时皮岛远端皮肤的血供不可靠，因此发生部分坏死；另1例患者发生部分坏死的主要原因在于皮岛远端皮肤下方没有胸大肌支持。有研究认为，为保证皮岛完全成活，应尽量使整个皮岛位于胸大肌表面，其最远端设计不宜低于第6肋水平［5］。此时，为使皮岛到达更为远端的受区，笔者采用了穿锁骨下的方法。研究认为，该法可使血管蒂延长4～5 cm左右，采用此法可修复高达颧弓及眉弓处的缺损并取得良好效果［7］。
胸大肌皮瓣术后并发症包括皮瓣坏死、受区及供区伤口感染、皮瘘、伤口裂开等，总体发生率为5%～63%［2，6，8］；并发症的发生与高龄（＞70岁）、女性、肥胖、血清白蛋白低于40 g/L、全舌切除及系统疾病等有关［8－9］，但与术前放疗无关［6］。另外，有研究显示，对于老年口腔癌患者，年龄不是术后并发症的独立影响因素，糖尿病、肺部疾病、贫血、低蛋白血症等术前合并症是术后发生并发症的高危因素［10］。本组结果显示，27例患者中13例发生术后并发症，发生率为48.1%。术后并发症主要为伤口感染，共计10例（37.0%）。值得注意的是，7例发生皮瓣坏死的患者，均发生受区伤口感染，表明皮瓣坏死与伤口感染密切相关。因此，避免皮瓣坏死可降低伤口感染的概率，进而减少术后并发症。
（图1见插页）
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（2015-12-28收稿 2016-03-20修回）
（本文编辑 陆荣展）
Clinical experience of repairing large maxillofacial defects with pectoralis major myocutaneous flap
ZHANG Xuewei1，GUO Meili1，WANG Zhixing2，SHEN Jun1，ZHANG Jiancheng1，ZHANG Jun1，MU Jie1，YAN Yingbin1△
1 Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Tianjin Stomatological Hospital，Tianjin 300041，China；2 Department of Stomatology，Tianjin Fifth Central Hospital△
Objective To summarize the clinical outcomes of pectoralis major myocutaneous flap for repairing large defects in oral and maxillofacial area after resection of malignant tumor.Methods The clinical data of 27 patients underwent resection of malignant tumor in oral and maxillofacial area and reconstructed with pectoralis major myocutaneous flap were collected in our hospital from August 1998 to January 2015.The pectoralis major myocutaneous flaps were harvested with sizes ranging from 6 cm×4 cm to 11 cm×9 cm.The major myocutaneous flaps were used to reconstruct the defects of oral mucosa in 26 cases，and flap was used to reconstruct the defect of facial skin in 1 case.Seventeen major myocutaneous flaps reached the neck via the subclavicular tunnel，the other 10 were transferred over the clavicle.Results After surgery，20 flaps（74.1%）were survived completely，6 were partial necrosis（22.2%）and one was total necrosis（3.7%）. Thirteen cases showed postoperative complications（48.1%），in which 10 cases were wound infection（37.0%），including 8 patients with infection at the recipient site and 2 patients with infection at the donor site.The wound infection was found in all of 7 patients with flap necrosis.The other complications included wound dehiscence in 1 patient（3.7%），neck hematoma in 1 patient（3.7%），and lung infection in 1 patient（3.7%）.Conclusion In order to avoid the flap necrosis and reduce wound infection at the recipient site，the major myocutaneous flap should be designed based on the characteristics of blood supply，and the vascular pedicle should be protected carefully in the operation.
postoperative complications；reconstructive surgical procedures；pectoralis major myocutaneous flap；necrosis；oral and maxillofacial tumors；defects
R782.2
A
10.11958/20150430
天津市自然科学青年基金资助项目（14JCQNJC12500），天津市卫生局面上项目（2012KY18）
1天津市口腔医院口腔颌面外科（邮编300041）；2天津市第五中心医院口腔科
张学伟（1984），女，主治医师，硕士，主要从事口腔颌面部肿瘤研究
△通讯作者 E-mail:Yingbinyan@qq.com
