林芬 李莉
盆腔炎性疾病指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎，是妇科常见病、多发病[1]。其治疗主要采取抗生素药物，必要时行手术治疗。若未能得到及时正确的诊断或治疗，可能会发展为盆腔黏连，导致不孕[2]。近年来盆腔黏连性不孕症越来越引起重视，我院应用腹腔镜治疗诊断为盆腔黏连性不孕症患者80例，取得良好疗效，现报道如下。
对象与方法
一、研究对象
2010年1月至2013年12月在我院诊断为盆腔黏连性不孕症的80例患者，均在腹腔镜手术前经常规检查及子宫输卵管碘油造影确诊。患者年龄22～36岁，中位年龄27岁。入选研究患者均排除合并免疫性疾病、生殖道畸形、内分泌异常等导致不孕的因素，术前均已签署知情同意书。
二、手术方法
4组患者均予插管全身麻醉下行腹腔镜常规检查，术前均经子宫颈插入通液管。采用气腹针行CO2人工气腹，以10 mm套管针作脐下第一孔穿刺，再于两侧髂前上棘与脐连线中外1/3相当于麦氏点部位(无血管区)处以5 mm套管针作另外两个辅助穿刺孔，置入腹腔镜。腹腔镜进入腹腔后探查盆腔及输卵管病变情况，按盆腔黏连程度进行分类，根据具体病情决定下一步手术方案。术中治疗情况：① 80例输卵管、卵巢与周围组织存在黏连者行盆腔黏连松解术，术中钝性分离或用双极剪刀电凝分离等松解黏连，尽量恢复子宫、输卵管、卵巢形态及各脏器正常的解剖位置；②58例术中探查发现输卵管伞端闭锁、输卵管伞端被纤维组织包裹及输卵管积水者，在美兰通液后行输卵管伞端成形术及造口术，对术中发现输卵管伞内翻者用输卵管抓钳深入输卵管伞端管腔钳夹输卵管黏膜并使其外翻，并将其浆膜缘以电凝固定，在手术结束前常规行子宫输卵管通液术，如美兰液流出，提示管腔通畅；③所有80例患者术毕时常规于盆腔内留置低分子右旋糖酐液、异丙嗪及抗生素，防止术后黏连。术后3 d所有患者予口服抗生素及微波等物理治疗。
三、盆腔黏连分级标准
按腹腔镜术中所见，将盆腔黏连分为4级：①轻度，指输卵管伞端不完全闭锁或与卵巢、子宫膜性黏连，分离黏连后输卵管柔软，伞部外观正常；②中度，指单侧输卵管积水，管径小于2.5 cm，质地柔软，对侧输卵管正常或黏连，盆腔有膜性黏连覆盖子宫、输卵管、卵巢面积<1∕2；③重度，指双侧输卵管积水，管径<2.5 cm，管壁质地尚柔软，子宫、输卵管、卵巢之间膜性或纤维结缔组织黏连，面积≥1∕2；④极重度，指双侧输卵管积水，管径≥2.5 cm，或管壁僵硬增厚，子宫与输卵管之间致密黏连[3]。
四、观察内容
所有患者均于术后1个月，月经干净后3～7 d进行子宫输卵管碘油造影，评价输卵管通畅情况，并追踪患者术后宫内自然妊娠情况，以此评价腹腔镜手术疗效。此外，观察腹腔镜术中及术后并发症的发生情况，包括术中血管(腹壁血管、腹膜后血管)损伤情况、术中脏器(膀胱、输尿管、肠管)损伤情况、术中皮下气肿及气体栓塞的发生情况，术后感染、出血、切口疝的发生情况。
五、统计学处理
结 果
一、4组盆腔黏连性不孕症患者一般情况的比较
腹腔镜下，80例患者均存在不同程度的盆腔黏连，其中轻度黏连22例，中度黏连22例，重度黏连21例，极重度黏连15例。4组患者的年龄、人工流产史、异位妊娠史及盆腔手术史等方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。80例患者均在腹腔镜下完成手术，无1例中转开腹，4组患者腹腔镜术中均无发生血管损伤、脏器损伤、皮下气肿、气体栓塞，术后发生感染、出血、切口疝等并发症。
表1 腹腔镜手术前4组患者的一般资料比较
二、腹腔镜手术前、后4组盆腔黏连性不孕症患者子宫输卵管碘油造影结果比较
腹腔镜手术后1个月，不同程度盆腔黏连性不孕症患者的输卵管通畅情况均比术前明显改善(P<0.05或0.01)均有统计学意义，具体情况见下表2。说明腹腔镜手术能显着改善输卵管通畅情况。
表2 腹腔镜手术前、后各组盆腔黏连患者子宫输卵管碘油造影结果比较 例(%)
三、腹腔镜手术后4组盆腔黏连性不孕症患者的宫内自然妊娠情况比较
经腹腔镜手术治疗后，轻度黏连组、中度黏连组、重度黏连组、极重度黏连组宫内自然妊娠分别有14例(64%)、13例(59%)、7例(33%)、3例(20%)，4组宫内自然妊娠率比较差异有统计学意义(χ2=9.702，P<0.05)，其中轻至中度盆腔黏连患者的宫内自然妊娠率(61%，27/44)高于极重度黏连组(28%，10/36)，χ2=8.983、P=0.003。宫内自然妊娠的37例中，在术后6个月内、术后7～12个月、术后1年的宫内自然妊娠例数分别为24例(65%)、12例(32%)、1例(3%)，患者最快于术后3个月妊娠，最长于术后16个月。
讨 论
盆腔炎性疾病是妇科常见病、多发病，具有反复发作、迁延难愈的特点，如不及时有效治疗，可引起盆腔黏连性不孕症，主要表现为盆腔出现不同程度的黏连及输卵管扭曲变形、黏膜层破坏、输卵管管腔狭窄或阻塞积水，甚至伞端黏连或闭锁，这是育龄女性不孕症的主要原因[4]。盆腔黏连性不孕症的临床表现不典型，多数患者因症状轻微或无明显症状而未得到有效治疗[1]。因此，研究如何尽早诊断盆腔黏连性不孕症，并进行相应的治疗，具有重要的临床意义。目前针对盆腔黏连性不孕症的治疗方法主要有药物治疗、物理治疗、手术治疗等，但对于盆腔黏连性不孕症的药物治疗尚未有明确的诊治规范[5-6]。
手术治疗则包括诊断性腹腔镜检查以及术中发现的病变部位(如输卵管阻塞、输卵管增粗、输卵管卵巢黏连、输卵管积水、输卵管卵巢囊肿、盆腔结缔组织炎)的相应手术治疗。对于盆、腹腔黏连严重者，可进行黏连松解术，以消除盆腔内病变，缓解盆腔疼痛症状、提升生育能力[7]。对迫切希望生育的输卵管卵巢囊肿，输卵管积水的年轻患者，如单侧或双侧输卵管均不通，根据情况可做输卵管复通术、输卵管伞端成形或造口术。笔者在实践中发现，盆腔黏连性不孕症进行腹腔镜手术所需器械简单，操作方便、利于掌握。腹腔镜具有良好的照明，图像清晰，术野显示清楚，利于分离炎性黏连，术中进行输卵管通液效果确切，其诊断不孕症比传统方法(如超声、子宫输卵管造影)更直观、更准确、更具优越性。在腹腔镜检查的同时可以进行手术治疗。本研究中，笔者针对患者盆腔内不同病变进行相应的治疗，术中尽量解除输卵管梗阻，并进行预防黏连的相关处理，取得了较为满意的临床疗效。其中轻度黏连与中度黏连患者梗阻解除比较理想，术后输卵管通畅率均达100%，重度及极重度黏连患者术后输卵管通畅率也比术前明显改善。术后随访患者的自然妊娠情况，发现轻至中度患者术后自然妊娠率明显高于重至极重度患者，而超过60%的患者在术后半年内自然妊娠，提示临床上对怀疑盆腔黏连性不孕症患者在腹腔镜手术治疗后，应在医师指导下积极备孕，以免延误怀孕时机。
综上所述，腹腔镜手术是治疗轻至中度盆腔黏连性不孕症所致不孕症的一种微创、高效的治疗手段，值得临床上进一步完善和推广。
[1] 廖秦平. 重视盆腔炎性疾病的诊断及规范化治疗. 中国实用妇科与产科杂志, 2008, 24: 249-250.
[2] 谢幸, 苟文丽. 妇产科学. 8版. 北京: 人民卫生出版社, 2013：258-264.
[3] 曹泽毅. 中华妇产科学. 2版. 北京: 人民卫生出版社, 2004. 1369.
[4] 陈玉清，姚书忠，江红叶，等. 女性不孕症合并盆腔粘连腹腔镜诊治临床分析. 中国妇产科临床杂志，2008，9：184-186.
[5] 刘朝晖，廖秦平. 盆腔炎性疾病致病微生物及治疗方案研究. 实用妇产科杂志，2010，26：522-524.
[6] 米兰，刘朝晖. 盆腔炎性疾病后遗症. 实用妇产科学杂志，2013，10：731-733.
[7] 张龙月，李静，杜明帧，等. 腹腔镜治疗输卵管阻塞伴盆腔粘连性不孕症112例临床分析. 中国妇幼保健，2011，26：5639-5640.
