田艳， 邹涛， 黄永俐， 吴诚翰
(1.贵州医科大学 医学心理学教研室， 贵州 贵阳 550004； 2.贵州医科大学附院 心理科， 贵州 贵阳 550004； 3.贵州医科大学附院 生殖中心， 贵州 贵阳 550004； 4.贵州省疾病预防控制中心， 贵州 贵阳 550004)
不孕症女性较正常育龄女性更易产生心理问题，主要表现为明显的抑郁与焦虑[1]，其情绪状况受社会心理因素及生物因素等多方面影响[2]。在众多不孕症病因中，约20%的病因为排卵功能障碍[3]，在排卵功能障碍所致不孕中，多囊卵巢综合征(PCOS)占50%～70%[4]。PCOS并不孕症的病理生理变化涉及神经系统、内分泌系统及代谢系统等多个方面，而这些病理生理改变同时也影响着患者的情绪状态。本研究从生物因素对PCOS并不孕症患者情绪状况的影响着手，探讨PCOS并不孕症患者的性激素水平、胰岛素抵抗与不良情绪的状况及关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2016年2-9月就诊于某三甲医院生殖中心确诊为PCOS并不孕症的84例患者为病例组。 不孕症临床诊断标准[5]为结婚后至少1年有正常性生活、未采取任何避孕措施而没有成功妊娠；PCOS 诊断采用 2003 年鹿特丹欧洲生殖医学会订立的诊断标准[6]。排除分泌雄激素的肿瘤、库欣综合征、先天性肾上腺皮质增生等高雄激素疾病。同时，随机抽取同一时间就诊的其他原因不孕症患者77例为对照组。病例组年龄(27.95±3.12)岁，不孕年限(2.99±1.87)年；对照组年龄(28.16±3.02)岁，不孕年限(2.77±1.95)年；两组患者年龄、不孕年限、文化程度、民族等一般资料比较，差异无统计学意义(P<0.05)。本研究取得研究对象知情同意并自愿参与。
1.2 方法
1.2.1问卷调查 使用自编问卷、流调中心用抑郁量表(CES-D)[7]、状态-特质焦虑问卷(S-TAI)[8]进行调查。CES-D由Radolff LS编制，共20题，主要评定最近一周内抑郁相应症状或感觉出现的频率，CES-D得分≥16分为有抑郁症状[9]。S-TAI由Spielberger CD等编制，共40题，其中1～20题为状态焦虑问卷(S-AI)， 用于描述测评当时的情绪体验，S-AI得分≥57为有状态焦虑症状；21～40题为特质焦虑问卷(T-AI)，用于测定平常的情绪状况，T-AI得分≥55有特质焦虑症状[10]。观察两组患者不良情绪检出率，比较两组患者S-AI、T-AI及CES-D得分。调查人员经过统一培训。
1.2.2性激素6项 于月经第2～5天上午空腹抽取外周静脉血，使用放射免疫法测定血清黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、孕酮(PRGE)、雌二醇(E2)、总睾酮(TSTO)、催乳素(PRL)水平，所有患者测定前1月内未使用任何激素类药物。
1.2.3胰岛素抵抗指数(HOMA-IR) 于月经第2～5天上午空腹抽取外周静脉血，使用放射免疫法测定空腹胰岛素(FINS)，葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖(FPG)， 所有患者测定前1月未使用二甲双胍、胰岛素增敏剂。HOMA-IR=FINS×FPG/22.5。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 性激素水平及HOMA-IR
对病例组和对照组的性激素水平及HOMA-IR进行比较，病例组LH、E2、TSTO水平及HOMA-IR高于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组FSH、PRL水平高于病例组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组不孕症患者性激素水平及HOMA-IR比较Tab.1 Comparison of sex hormone levels and HOMA-IR of both groups
2.2 不良情绪得分
病例组有抑郁患者46人(54.76%)、状态焦虑患者16人(19.05%)、特质焦虑患者17人(20.24%)，对照组发现抑郁患者8人(10.39%)。对病例组和对照组S-AI、T-AI及CES-D得分进行比较，病例组得分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
表2 两组不孕症患者不良情绪得分比较分)Tab.2 Comparison of negative emotions of infertility patients from both groups
2.3 性激素水平及胰岛素抵抗与不良情绪相关性分析
对病例组和对照组性激素水平、胰岛素抵抗与不良情绪进行Pearson相关分析发现，病例组CES-D得分与HOMA-IR呈正相关、T-AI得分与TSTO水平呈正相关；对照组性激素水平及胰岛素抵抗与不良情绪未发现明显相关性。见表3。
表3 两组不孕症患者性激素水平、HOMA-IR与不良情绪得分相关性分析(分)Tab.3 Correlation analysis between sex hormone level, insulin resistance and negative emotions in patients of both groups
注：表中的数值为相关系数r值,(1)P<0. 05，(2)P<0. 001。
3 讨论
本研究发现，PCOS并不孕症组LH、TSTO、E2水平高于非PCOS并不孕症组(P<0.05)，而FSH和PRL水平低于非PCOS并不孕症组(P<0.05)。其可能因素是PCOS并不孕症患者垂体分泌过量LH，卵巢间质、卵泡膜细胞受过量LH刺激产生过量TSTO。卵泡发育被卵巢内高雄激素抑制，优势卵泡无法形成，但受抑制的卵泡仍能分泌雌激素；同时过量TSTO也导致雄激素转化的雌激素过高，高雌激素对FSH分泌的负反馈作用导致FSH水平相对降低；而性激素的正负反馈作用，导致性线轴功能紊乱，进而影响性激素水平。本研究还发现，TSTO水平与T-AI得分呈正相关，高雄激素导致肥胖、多毛、痤疮等可能造成了PCOS患者的焦虑和抑郁[11-12]。
状态焦虑是指短暂的、当时当下的不愉快的情绪体验。特质焦虑是指个人相对持久和稳定的焦虑倾向，使个体倾向于将实际并非构成威胁的环境视为威胁情景，并且以与实际威胁不成比例的状态焦虑水平做出应对。高特质焦虑个体与低特质焦虑个体相比，更倾向于将环境知觉视为威胁性情境，并以高状态焦虑来做出反应。本研究中PCOS并不孕症患者状态焦虑检出率为19.05%，特质焦虑检出率为20.24%，抑郁症状检出率为54.76%，高于Goodarzi等[13]的文献报道和国内关于女性不孕症患者的调查结果[14]。同时，PCOS并不孕症患者在抑郁、状态焦虑和特质焦虑得分均高于非PCOS不孕症患者(P<0.05)，可以认为PCOS并不孕症患者较非PCOS不孕症患者更易发生抑郁和焦虑等不良情绪。与既往学者研究结果基本吻合[15-18]。本研究还发现睾酮与焦虑情绪呈正相关，高雄激素导致肥胖、多毛、痤疮等临床表现造成了PCOS患者的焦虑和抑郁[19]，而PCOS合并不孕症患者承担的是来自于PCOS和不孕的双重压力，因此其体验到的负性情绪更多，而长期不良的心理状态会引起患者的内分泌失调，反之，内分泌的失调也会加重患者的负面情绪[20]，形成恶性循环。
胰岛素抵抗是指胰岛素促进细胞、组织和器官对葡萄糖吸收和利用的能力下降。本次研究发现，PCOS并不孕症患者CES-D得分与HOMA-IR呈正相关。胰岛素抵抗与抑郁的联系机制可能是通过下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)轴功能紊乱、炎性因子、中枢5-TH水平降低介导。有研究发现，抑郁障碍患者皮质醇水平升高[21]，而皮质醇分泌增加可导致葡萄糖利用降低，同时皮质醇本身具有拮抗胰岛素的作用，从而加重胰岛素抵抗。
综上所述， PCOS并不孕症患者与非PCOS不孕症患者在性激素水平上有差异，不利于优势卵泡发育的激素水平较高；PCOS并不孕症患者焦虑、抑郁症状检出率和得分均偏高，胰岛素抵抗与高雄性激素水平影响PCOS并不孕症患者的情绪。积极治疗PCOS并不孕症患者生理疾病、疏导不良情绪、获得良好的社会支持等生理、心理方面的干预可能有助于疾病的治疗。
