不同绒毛膜性双胎新生儿不良围产结局的检出率及影响因素*

武菁菁， 李聪， 马秀玲， 郭月华， 王晓云， 马文革， 翟红卫， 蔡银素

(石家庄市第六医院 产科， 河北 石家庄 050000)

随着近年来生育年龄的推迟、辅助生殖技术的推广及促排卵药物的应用，双胎妊娠率逐年上升，达1.00%～1.20%，双胎妊娠系高危妊娠，容易发生不良围生结局[1]。既往研究指出，绒毛膜性[分为单绒毛膜(monochorionic，MC)和双绒毛膜(double chorionic，DC)]是影响双胎围产结局的直接因素，可引起早产、新生儿出生低体质量、胎儿生长受限及新生儿窒息等发生率升高，从而导致双胎新生儿不良围产结局的发生[2-4]，但目前临床关于不同绒毛膜性双胎新生儿围产结局的相关影响因素尚未完全明确。因此，本研究以420例双胎妊娠产妇为研究对象，基于不同绒毛膜性分析双胎新生儿围产结局的临床特点，进一步分析不同绒毛膜性双胎新生儿围产结局及其相关影响因素，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2021年3月住院分娩的双胎妊娠产妇为研究对象，要求符合：(1)2个新生儿均为活产；(2)无心、肝、肺等重要脏器严重功能异常者；(3)临床资料完整，无严重妊娠并发症者；(4)非经减胎术后的双胎妊娠孕、产妇者；(5)产妇入院后均再次核实孕周者等。排除标准：(1)绒毛膜性不明确者；(2)3胎或以上等多胎妊娠者；(3)伴传染性疾病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等严重消耗性疾病者；(4)伴严重营养不良者；(5)药物或酒精依赖史者等。共纳入双胎妊娠产妇420例，据《双胎妊娠临床处理指南(第一部分)：双胎妊娠的孕期监护及处理》中标准判断绒毛膜性类别[5]，分为MC组(n=116)和DC组(n=304)。本研究方案获得医院医学研究伦理委员会审核批准(202119)。

1.2 研究方法

1.2.1新生儿围产结局 收集2组双胎妊娠产妇所产新生儿的围产结局资料，包括性别、胎龄及1 min Apgar评分。新生儿围产结局不良的诊断参照《小儿内科学》中的相关定义，要求至少双活产儿出现下列1个及以上情况[6]：(1)小于胎龄儿(small for gestational age，SGA)；(2)1 min Apgar评分<7分；(3)新生儿缺血缺氧性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy，HIE)；(4)新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)；(5)新生儿死亡。不符合以上条件者则判断为围产结局良好。

1.2.2临床资料 根据医院电子病历系统收集2组双胎妊娠产妇及其所产新生儿的临床资料，包括母亲年龄、是否初产、有无母体产科并发症、有无母体慢性疾病、是否胎膜早破、有无羊水量异常(羊水量最大深度超过8 cm)情况、有无脐血流异常(脐血流阻力数值超同孕龄的第95百分位数，出现舒张期脐血流缺失或返流)情况、有无双胎输血综合征(twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS)或选择性胎儿生长受限(selective fetal growth restriction，sFGR)、是否早产、分娩孕周、分娩方式(剖宫产、阴道分娩)、小儿及大儿体质量、体质量不一致性等；其中，母体产科并发症、母体慢性疾病、胎膜早破、TTTS、sFGR、早产的诊断依据为《妇产科学》中相关规定[7]。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 新生儿围产结局不良

MC组双胎妊娠产妇所产新生儿围产结局不良的检出率为56.03%(65/116)，高于DC组的44.74%(136/304)，差异有统计学意义(χ2=4.295，P=0.038)。

2.2 MC组双胎妊娠产妇所产新生儿围产结局不良的单因素分析

MC组双胎妊娠产妇所产新生儿中围产结局不良者的非初产、脐血流异常、有TTTS或sFGR、早产、阴道分娩、体质量不一致性≥20%者比例高于围产结局良好者，分娩孕周、小儿及大儿体质量低于围产结局良好者，差异均有统计学意义(P<0.05)；MC组双胎妊娠产妇所产新生儿不同围产结局者之间母亲年龄、母体产科并发症、母体慢性疾病、胎膜早破、羊水量异常情况等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 DC组双胎妊娠产妇所产新生儿围产结局不良的单因素分析

DC组双胎妊娠产妇所产新生儿中围产结局不良者的非初产、有母体产科并发症、胎膜早破、脐血流异常、早产、阴道分娩、体质量不一致性≥20%者比例高于围产结局良好者，分娩孕周、小儿体质量、大儿体质量低于围产结局良好组，差异均有统计学意义(P<0.05)；DC组双胎妊娠产妇所产新生儿不同围产结局者之间母亲年龄、母体慢性疾病、羊水量异常等指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 MC组双胎妊娠产妇所产新生儿围产结局不良的单因素分析Tab.1 Univariate analysis of adverse perinatal outcome of twin pregnancies women in MC group

2.4 MC组双胎妊娠产妇所产新生儿围产结局不良的多因素logistic回归分析

多因素logistic回归分析结果显示，非初产、脐血流异常、早产、体质量不一致性≥20%均为MC组新生儿围产结局不良的独立危险因素(OR=2.565、2.980、2.804、4.080，P<0.05)。见表3。

表2 DC组双胎妊娠产妇所产新生儿围产结局不良的单因素分析Tab.2 Univariate analysis of adverse perinatal outcomes in twin pregnancies women of DC group

表3 MC组双胎妊娠产妇所产新生儿围产结局不良的多因素logistic回归分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of adverse perinatal outcomes in twin pregnancies women of the MC group

2.5 DC组双胎妊娠产妇所产新生儿围产结局不良的多因素logistic回归分析

结果显示，有母体产科并发症、早产、分娩方式为阴道分娩、体质量不一致性≥20%均为DC组新生儿围产结局不良的独立危险因素(OR=2.635、2.447、2.787、2.659，P<0.05)。见表4。

3 讨论

双胎妊娠产妇由于血量增加，血浆增加多于红细胞增加，可引起血液稀释；且胎儿生长发育需补充铁，使得孕妇对铁摄取不足或吸取不良，容易发生不良围生结局，诱发一系列双胎妊娠合并症和并发症；同时，由于孕妇后期子宫膨胀过度，子宫张力增加，羊膜腔内压力增加，可导致供血不足，进一步诱发宫缩、胎膜早破，进而导致早产甚至其他不良妊娠结局的发生[8]。绒毛膜性为双胎妊娠特有并发症的重要因素，近年已有研究指出，不同绒毛膜性双胎新生儿围产结局不同[9-10]；周飞凤等[11]认为MC双胎会增加母儿不良妊娠结局的发生。本研究结果与之相似，MC组双胎妊娠产妇所产新生儿围产结局不良的检出率为56.03%，高于DC组的44.74%，进一步说明根据绒毛膜性的不同对双胎新生儿围产结局不良的危险因素加以区分，并予以针对性、个性化干预措施对于降低双胎新生儿围产结局不良发生率至关重要。

表4 DC组双胎妊娠产妇所产新生儿围产结局不良的多因素logistic回归分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of adverse perinatal outcomes in twin pregnancies women of DC group

本研究结果显示，早产、体质量不一致性≥20%为MC、DC双胎妊娠产妇所产新生儿儿围产结局不良的独立危险因素。早产新生儿发育情况不完善，使得新生儿呼吸系统的发病风险增加，且NRDS、SGA、HIE等的发生率较高，容易导致胎儿不良妊娠结局发生的风险增加；而体质量不一致性≥20%则提示双胎胎盘及营养物质分配不均，可形成较大的动脉-动脉吻合直径，复杂的血管吻合支，容易诱发新生儿不良结局[12-13]；原婷等[14]研究亦指出，早产、体质量不一致性≥20%为MC、DC双胎新生儿围产结局不良的独立危险因素。此外，本研究结果显示，非初产、脐血流异常、早产及体质量不一致性≥20%为MC组新生儿围产结局不良的独立危险因素，而有母体产科并发症、早产、阴道分娩及体质量不一致性≥20%为DC双胎新生儿围产结局不良的独立危险因素。对于MC双胎妊娠产妇，非初产者由于子宫容受性较差，容易对胎儿生长发育造成不良影响，同时产妇只有1个胎盘，可能影响双胎营养不应，导致双胎新生儿围产结局不良的发生风险增加[15-17]；脐血流异常者可引起胎儿脐血流收缩末期峰值(end contraction peak，S)/舒张末期峰值(end diastolic velocity，D)值升高，进而影响胎儿-胎盘的循环状态，且脐血流S/D比值异常升高可致血液灌流重新分配，导致脐动脉缺氧，胎盘绒毛血管阻力增加，进而诱发胎儿和胎盘氧化应激损伤，可引起一系列应激反应而不利于新生儿围产结局[18-20]。对于DC双胎妊娠产妇，母体有产科并发症如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等均可对胎儿生长发育造成影响，导致新生儿围产结局不良发生率较高[21-23]；相较于剖宫产，阴道分娩容易导致双胎分娩间隔时间较长，致胎盘血流量显着降低，引起第2胎出现缺氧，进而诱发缺氧性窒息，甚至危及胎儿生命安全，不利于新生儿围产结局[24-28]。因此，临床应早期识别早产、体质量不一致性≥20%的高危人群，并及时予以针对性干预，最大程度上避免早产、防止双胎发育不一致性较高，进而改善新生儿预后；同时，还应密切监测脐血流异常、母体产科并发症等的发生情况，并及时予以相关干预措施以改善新生儿预后。

综上，与DC相比，MC双胎妊娠产妇所产新生儿围产结局不良的检出率较高，且与非初产、脐血流异常、早产、体质量不一致性≥20%密切相关；DC双胎妊娠产妇所产新生儿围产结局不良的发生则与有母体产科并发症、早产、分娩方式为阴道分娩、体质量不一致性≥20%等密切相关，临床应加强孕期绒毛膜性的监测，同时密切关注以上指标并及时予以针对性干预措施以改善母婴结局。同时，临床可进一步扩大病例选取区域及样本量进行多中心的研究，以进一步明确不同绒毛膜性双胎新生儿围产结局的相关影响因素。