QRS波群时限联合血清angptl2、angptl7、sST2对急性心力衰竭患者短期预后的评估价值

蒋美燕，黄恒贵，袁仕国

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）在临床上越来越常见，患者往往预后不良［1］。与慢性心力衰竭相比，尽管医疗技术和设备的进步已显着提高了AHF检出率，但其预后在过去几十年中仍无显着改善［2-3］。因此，早期预测AHF患者预后具有重要临床价值。目前临床中常用于心力衰竭诊断、治疗及预后的标志物有N 末端B 型钠尿肽前体、肌钙蛋白等，其检测水平易受合并症、血液成分等影响，指标波动明显，影响诊断结果［4］。因此临床需进一步探索更多可靠、稳定的预后辅助评估指标。鉴于此，本研究将心电图指标QRS波群时限与血清指标血管生成素样蛋白（angiopoietin-like protein，angptl）2、angptl7、可溶性致癌抑制因子2（soluble suppression of tumorigenicity 2，sST2）联合检测，探讨各指标对AHF预后的预测效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集本院2019 年1 月—2021 年4 月收治的AHF 患者104 例为病例组，男55 例，女49 例，年龄30～79 岁，平均（61.75±10.97）岁。根据美国纽约心脏病协会（new york heart association，NYHA）分级将患者分为Ⅱ级组39 例、Ⅲ级组44例、Ⅳ级组21例。收集本院同期98例健康体检者作为对照组，男58例，女40例，年龄31～79岁，平均（62.73±10.86）岁。患者及健康体检者均为自愿参与本研究，且均已提供知情同意书。研究经由医院伦理委员会批准（伦理号：IACUCHPHCM-2208002）。AHF 患者纳入标准：（1）依据AHF 相关诊断和治疗指南确诊［5］。（2）年龄大于18 周岁。（3）基线资料完整，依从性高。排除标准：（1）有电解质紊乱、甲状腺功能异常、急慢性感染及多个脏器功能不全或损伤。（2）慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤。（3）完全性束支传导阻滞。（4）肺心病、心肌炎或除心力衰竭外的其他心脏疾病史。对照组纳入标准：性别、年龄与病例组匹配，体格检查、心电图及其他影像学检查结果显示无心脏或其他任何器质性病变。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集并记录患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病及服用药物β受体阻滞剂、利尿剂、血管紧张素系统阻滞剂、左心室射血分数（LVEF）、NYHA分级、左心室舒张末期内径（LVEDD）以及病因（心肌病、缺血性心脏病、肺源性心脏病、心脏瓣膜病）等基线资料。

1.2.2 QRS 波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2 水平检测 患者入院后及体检者体检时静卧30 min（对于部分AHF重症患者取半卧位或端坐位）后于安静状态下采用美国Mortara ELI-250C 12导联心电图机测量体表心电图，由同一名经验丰富的临床医师测定每例患者3个QRS波群时限，取平均值为最终值。取患者入院当天及健康体检者体检时的外周静脉血样10 mL，静置30 min 后常温3 000 r/min 离心10 min 并收集血清，置于-80 ℃保存。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定血清angptl2（武汉菲恩生物科技有限公司）、angptl7（上海西格生物科技有限公司）、sST2（上海富雨生物科技有限公司）水平。

1.2.3 随访 对所有AHF 患者治疗后进行为期3 个月的电话或门诊随访（所有患者均未失访）。随访的终点事件为复发再入院或心源性死亡。根据是否发生上述事件将患者分为预后良好组76例和预后不良组28例。

1.3 统计学方法 所有数据采用SPSS 25.0 进行数据分析，服从正态分布计量资料以表示，2组均数比较采用两独立样本t检验，3组均数比较采用单因素方差分析，多重比较采用SNK-q检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析QRS 波群时限联合血清angptl2、angptl7、sST2 水平对AHF患者预后的预测价值，曲线下面积（AUC）比较采用Z检验；采用多元逐步回归分析预后不良的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组QRS波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2水平比较 病例组QRS 波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2水平高于对照组（P＜0.05），见表1。

Tab.1 Comparison of QRS complex time limit and serum levels of angptl2,angptl7 and sST2 between the two groups表1 2组QRS波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2水平比较（）

Tab.1 Comparison of QRS complex time limit and serum levels of angptl2,angptl7 and sST2 between the two groups表1 2组QRS波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2水平比较（）

＊＊P＜0.01。

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2.2 不同NYHA 分级患者QRS 波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2水平比较 QRS波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2水平随心功能严重程度的增加逐渐升高（均P＜0.05），见表2。

Tab.2 Comparison of QRS complex time limit and serum levels of angptl2,angptl7 and sST2 between the three groups表2 不同NYHA分级患者QRS波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2水平比较（）

Tab.2 Comparison of QRS complex time limit and serum levels of angptl2,angptl7 and sST2 between the three groups表2 不同NYHA分级患者QRS波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2水平比较（）

＊＊P＜0.01；a与Ⅱ级组比较，b与Ⅲ级组比较，P＜0.05。

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2.3 不同预后患者一般资料比较 预后不良组NYHA 分级、LVEDD 高于预后良好组，LVEF 低于预后良好组（P＜0.05）；2 组性别、年龄、BMI、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、服用药物情况及病因比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。再入院组及死亡组患者NYHA 分级、LVEF、LVEDD 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

Tab.4 Comparison of NYHA classification,LVEF and LVEDD between readmission patients and death patients表4 再入院及死亡患者NYHA分级、LVEF、LVEDD比较

2.4 不同预后患者QRS 波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2 水平比较 预后不良组QRS 波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2水平均高于预后良好组（均P＜0.05），见表5。

Tab.5 Comparison of QRS complex time limit and serum levels of angptl2,angptl7 and sST2 between the two groups表5 不同预后患者QRS波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2水平比较（）

Tab.5 Comparison of QRS complex time limit and serum levels of angptl2,angptl7 and sST2 between the two groups表5 不同预后患者QRS波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2水平比较（）

＊＊P＜0.01。

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2.5 QRS 波群时限联合血清angptl2、angptl7、sST2水平对AHF 患者预后的预测价值 ROC 曲线结果显示，QRS 波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2 预测AHF 患者预后不良时单指标预测价值均小于联合预测（Z分别为3.384、3.536、1.869、4.142，均P＜0.05），见图1、表6。

Fig.1 ROC curve of QRS complex duration combined with serum levels of angptl2,angptl7 and sST2 in predicting prognosis of patients with AHF图1 QRS波群时限联合血清angptl2、angptl7、sST2水平预测AHF患者预后的ROC曲线

Tab.6 Prognostic value of QRS complex duration combined with serum levels of angptl2,angptl7 and sST2 in patients with AHF表6 QRS波群时限联合血清angptl2、angptl7、sST2水平对AHF患者预后的预测价值

2.6 AHF患者预后不良的多因素Cox回归分析 以AHF 患者是否预后不良为因变量（是=1，否=0），以QRS 波群时限、angptl2、angptl7、sST2、NYHA 分级（Ⅱ级=0，Ⅲ级/Ⅳ级=1）、LVEF、LVEDD为自变量，行多元逐步回归分析。结果显示，高NYHA 分级和高sST2 是AHF 患者预后不良的独立危险因素（P＜0.05），见表7。

Tab.7 Multivariate Cox regression analysis of poor prognosis in patients with AHF表7 AHF患者预后不良的多因素Cox回归分析

3 讨论

3.1 AHF 的流行病学特征及危害 心力衰竭已在全球范围内流行，是最常见的住院原因，且患者死亡率和再住院率较高，已成为一个主要社会问题［6］。AHF 是左心功能异常加重造成心肌收缩功能降低，周围循环阻力增加，进而导致肺循环异常、肺水肿，且伴有器官灌注不足的一种临床综合征［7-8］。该病可造成患者呼吸困难、心源性休克或死亡，严重威胁其生命健康［9］。

3.2 QRS 波群时限对AHF 预后的评估意义 心电图可在床旁及手术过程中实时进行，操作便捷，是目前多数指南推荐的左心室肥厚常用诊断方法［10］。近年来国外研究发现，ST段抬高型心肌梗死患者心电图QRS波群时限延长可能与疾病的严重程度和预后密切相关，这可能是与心脏功能异常及心肌缺血时传导速度变慢、心肌细胞除极时间延长有关［11］。本研究显示，病情加重及预后不良的AHF 患者中QRS波群时限较长，提示此类患者心室传导异常，心肌细胞缺血造成除极时间延长，离子传导速度降低，心肌收缩力降低，QRS波群时限延长。结合ROC 曲线分析结果，提示当QRS 波群时限大于132.81 ms 时，患者心功能较差，发生预后不良的风险较高。

3.3 血清angptl2、angptl7、sST2 对AHF 预后的评估意义 angptl2 可促进慢性炎症，在血管内皮基质细胞炎症反应中发挥重要作用，可能是慢性心力衰竭患者炎症及运动耐受性的标志物［12］。angptl7 是angptl家族成员，其过度表达可改变细胞外基质的组成，在心脏重构及炎症反应中发挥作用，这是心力衰竭发病及进展中的重要机制［13］。本研究中angptl2、angptl7在AHF患者中高表达，其表达与疾病严重程度有关，且预后不良的患者血清angptl2、angptl7 表达相对较高，提示两者高表达的患者可能疾病严重程度及死亡风险更高，本研究部分结果与Zhang等［13］研究结果相似。结合既往文献中angptl2、angptl7的作用机制，推测部分AHF患者在长期病理因素影响下，心功能异常及炎症反应进一步加重，血清angptl2、angptl7 过量表达，进而造成炎症级联反应及不可逆的心脏组织重构，诱发心血管事件及预后不良的发生。sST2 是白细胞介素受体1 家族成员，其配体为白细胞介素-13，ST2 在心脏疾病或心脏损伤时的成纤维细胞中表达，并直接参与心脏纤维化和重塑［14］。本研究结果中预后不良患者血清sST2 高表达可能与其参与心脏纤维化和重塑有关。Song等［15］研究显示，较高的基线sST2水平与心力衰竭患者全因死亡和再住院风险增加相关。本研究结果与上述研究相似，较高的sST2水平是AHF患者复发再入院及心源性死亡的独立危险因素。进一步ROC 曲线分析将各血清指标与心电图QRS 波群时限进行联合检测，结果表明联合后的预测价值明显提高，提示QRS 波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2可较为准确地评估AHF患者短期预后，其有望在今后的临床工作中推广应用。

3.4 结论及不足 在AHF患者，尤其是NYHA分级Ⅲ级和Ⅳ级患者的临床治疗过程中，可密切观察其心电图QRS 波群时限及血清angptl2、angptl7、sST2变化，及时采取预防性措施，以避免患者疾病复发或发生心源性死亡。然而本研究仍存在不足之处：本研究未能将angptl2、angptl7、sST2与常规指标B型脑钠肽、C 反应蛋白等的预测价值进行对比；血清angptl2、angptl7、sST2 水平可能受采血时间、检测时间及试剂盒影响；此外，临床医师在采用心电图检测QRS 波群时限时可能受临床经验及操作技术影响，因此今后尚需进一步探究。