林陶玉 王国萍 闫娟丽 赫继梅 李岩
石河子大学医学院第一附属医院，石河子，832008
血压控制是一个重大的公共卫生难题，服药依从性是血压管理的一个关键因素。当患者没有从药物治疗中获益时，临床医生需要通过明确患者的服药依从性来确定药物是否无效[1-2]。保护动机理论(Protecton Motivation Thoery, PMT)对行为的解释、干预和预测已经得到广泛验证，它不仅在一定程度上解释和预测个体采取健康行为的概率，且根据该理论设计的干预策略能增强个体对健康行为的接受度[3]。本研究对石河子市某医院高血压患者进行问卷调查，了解保护动机与高血压患者服药依从性的内在联系及对服药依从性的影响，为提高高血压患者的服药依从性提供参考。
1 资料来源与方法
1.1研究对象
以石河子市某医院住院的高血压病患者为研究对象。纳入标准：年龄>18周岁；符合2005年修订版《中国高血压防治指南》推荐的高血压诊断标准：收缩压(SBP)≥140 mmHg和/或舒张压(DBP)≥90 mmHg[4]；或者既往有高血压史，目前正在服用降压药，血压已低于上述标准者。排除标准：继发性高血压；严重肾病和肝功能障碍；严重的瓣膜性心脏病、心肌病、6个月内不稳定性心绞痛、经皮冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥术后；痛风、糖尿病；磺胺类药物过敏；有酗酒、滥用药物或精神性疾病病史；严重肺病、肝病或因残疾不易随访；现服用类固醇激素。入选患者自愿参加并签署知情同意书。
1.2 研究方法
选取2017年1月-6月到该医院住院的符合纳入标准的高血压患者进行匿名问卷调查。由经过统一培训的调查员对调查对象进行面对面调查，调查内容包含3个部分。①社会人口学特征。包括性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、职业、工作状况、经济收入、医疗费用的支付方式、病程、每天用药次数、每天用药种类。②采用自我报告式服药依从性评价表调查患者的用药依从性。该测评表内容包括：是否有忘记服药的经历；是否有时不注意服药；当自觉症状改善时，是否曾停药；当服药后自觉症状更坏时，是否曾停药。每个条目答案为“否”记0分，“是”记1分，问卷总分为4个条目分数相加，总分0分为高度依从，1-2分为中度依从，3-4分为低度依从。本研究中服药依从评价表的Cronbach’s α系数为0.801。③前期研究自行设计的高血压病患者服药依从性保护动机量表[5]。该调查表由威胁评估和应对评估2个核心部分构成，内容包含7个维度，27个条目，7个维度分别为严重性、易感性、内部奖励、外部奖励、反应效能、自我效能、反应代价。采用Likert 5级评分法，从“重要”到“不重要”分别赋予5-1分，问卷的CVI值为0.904，内部一致性Cronbach’s α 值为0.792 。各维度的 Cronbach’s α系数分别为0.920，0.881，0.884，0.859，0.946，0.923和0.920，各个条目与各维度总得分均存在相关性(P<0.01)。共发放问卷280份，回收有效问卷247份，有效问卷回收率为95.4%。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 调查对象基本情况
调查对象中，男153人(61.9%)，女94人(38.1%)；年龄≤40岁25人(10.1%)，41-60岁114人(46.2%)，≥61岁108人(43.7%)；汉族217人(87.9%)，少数民族30人(12.1%)；未婚8人(3.2%)，已婚188人(76.1%)，离异及其他51人(20.6%)；小学及以下23人(9.3%)，初中64人(25.9%)，高中或中专95人(38.5%%)，大专/本科及以上65人(26.3%)；工人70人(28.3%)，农民19人(7.7%)，干部24人(9.7%)人，教师14人(5.7%)，退休及其他120人(48.6%)；月经济收入≤2000元99人(40.1%)，2001-4000元103人(41.7%)，≥4001元45人(18.2%)；医保方式为职工医保的175人(70.9%)，居民医保43人(17.4%)，农村合作医保21人(8.5%)，自费8人(3.2%)；患病时间≤5年121人(49.0%)，6-10年82人(33.2%)，11-15年32人(13.0%)，≥16年12人(4.9%)。服药次数1次/日175人(70.9%)，2次/日47人(19.0%)，3次/日25人(10.1%)；服用1种药物162人(65.9%)，2种药物76人(30.8%)，≥3种9人(3.6%)；自测血压的有50人(20.2%)。
2.2 不同社会人口学特征高血压患者服药依从性比较
247例高血压患者服药依从性结果显示：高度依从性13例(5.3%)，中度依从性19例(7.7%)，低度依从性215例(87.0%)。不同社会人口学特征高血压患者服药依从性比较结果显示：婚姻状况(χ2=17.893,P=0.001)、服药次数(χ2=9.843,P=0.043)、患病时间(χ2=13.941,P=0.030)和自备血压计(χ2=35.317,P=0.000)等4项特征有统计学差异，其余特征均无统计意义 (P>0.05)。
2.3 不同服药依从性高血压患者保护动机比较
分别从保护动机7个维度对高血压患者的服药依从性进行方差分析，结果表明，高血压患者的服药依从性在保护动机的7个维度间的差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 不同服药依从性高血压患者保护动机比较
2.4 高血压患者服药依从性与保护动机的相关性分析
采用Spearman相关性分析评估高血压患者服药依从性与保护动机7个维度的相关性。结果显示，高血压患者的服药依从性与严重性、易感性、反应效能和自我效能呈正相关，与内部奖励、外部奖励和反应代价呈负相关。见表2。
表2 高血压患者服药依从性与保护动机的Spearman相关性分析(r值)
2.5 高血压患者服药依从性的多元逐步线性回归分析
以服药依从性为因变量，婚姻状况、服药次数、患病时间、自备血压计及保护性动机理论的7个维度为自变量，进行多元逐步线性回归分析。结果显示，内部奖励、自我效能、反映代价、易感性、自备血压计和外部奖励6个变量进入回归方程，共同解释了高血压患者服药依从性总变异的75.8%(P<0.05)，其中内部奖励可独立解释总变异的56.2%(P<0.05)，见表3。
表3 高血压患者服药依从性的多元逐步回归分析
注：R2=0.758；F=125.570；P=0.000。
3 讨论
3.1 高血压患者服药依从性较差，且与保护动机密切相关
根据保护动机理论，严重性和易感性能促进健康行为的产生，内部奖励和外部奖励导致危险行为的出现，反应效能和自我效能是个体对健康行为的感知和信心，反应代价则是个体采取健康行为遇到的障碍。本研究发现，受试高血压患者服药依从性低于国内其他学者的研究结果[6-7]，这与受试对象的年龄和对服药依从性的评价方法不同有关。从保护动机7个维度对高血压患者的服药依从性进行剖析后发现，患者的服药依从性行为不同，其保护动机的各维度亦存在差异。服药依从性与保护动机的严重性、易感性、反应效能和自我效能正性相关，与内部奖励、外部奖励和反应代价负性相关，这与保护动机的理论模型一致。
3.2 高血压患者的内部奖励、反应代价和外部奖励增加易致较差的服药依从性
内部奖励、自我效能、反映代价、易感性、自备血压计和外部奖励能很好地预测高血压患者的服药依从性。其中，服药依从性差与内部奖励、反应代价和外部奖励的增加密切相关，以内部奖励对服药依从性的影响最为显着。主要原因可能是高血压患者从不按医嘱服药这个行为中得到了较大的“内部收益”，如没有服药，身体并没有不适；自已调整用药后，不适症状也得到了缓解。其次，反应代价是服药依从性差的趋动力，如长期按时服用降压药既增加经济负担，又易出现副作用，治疗方式太复杂，每次换药还要找医生，因而患者付出的代价较高，易放弃服药。再者，外部奖励对服药依从性的影响不容忽视，高血压患者的同伴、家族和社会团体更易强化服药依从性差的行为。比如，随身携带降压药物怕被朋友、同事看不起，影响交往和合作；朋友吃某种降压药，血压控制非常好，那自己吃该药也一样能获益。这与Yaqiong Yan等在青少年吸烟领域中的研究结果相似，人们从不健康行为中感知更多的奖励和付出更大的代价，则更易产生不良意图和行为[8]。
3.3 高血压患者的自我效能、易感性低，易产生较差的服药依从性
服药依从性差与高血压患者自我效能、易感性较低相关。自我效能在建立治疗和自我管理的信心方面起着非常重要的作用，有利于患者形成健康行为[9]，是提高依从性的切入点[10]。易感性是促使患者保护动机行为形成的重要因素，是个体决定是否采用健康行为的关键[11]。因此，易感性和自我效能对将来是否采取健康行为和是否已采取健康行为有着显着的预测作用。这与Dehdari等的研究结论存在共同之处[12]。
3.4 高血压患者血压计持有率低是服药依从性差的主因之一
服药依从性与患者的社会人口学特征和治疗方式密切相关，如年龄、性别、婚姻状况、经济状况、医保状况、服药种类、服药次数、自备血压计等。但将上述因素纳入本研究后，仅有自备血压计对服药依从性具有预测功能。近年来，随着人们健康意识的提高，家庭自测血压已成为诊室测血压的必要补充[13]，是控制血压的保护因素。本研究中高血压患者血压计持有率较低，仅占20.2%，低于彭美娣等的研究结果(血压计持有率58.9%)[14]，成为服药依从性差的主要因素之一。
