高校退休老年人社区健康管理实践模式研究——以北京大学为例

贾祎灿，张 蕾

1清华大学文科建设处，北京，100084; 2北京大学人口研究所，北京，100871

在深度老龄化社会背景下，我国老年人日益增长的健康服务需求与不充分的健康服务供给之间的矛盾日益突出，积极思考老年群体健康维护的路径，精准对接老年群体多层次的健康服务需求，使其能够获得适宜、综合、连续的整合型健康服务，并提升其自我健康管理意识与能力，对提高老年人健康预期寿命，推动我国医疗体制改革和卫生事业发展具有重要意义。健康管理成为我国健康服务体系发展的大方向[1]，《“健康中国2030”规划纲要》中指出要加强老年常见病、慢性病的健康指导和综合干预，强化老年人健康管理。国际研究和实践也充分证明，健康管理对于老年人的心力衰竭、慢性病等有明显的干预和治疗效果[2]，且以社区为基本单元提供健康服务能够显着提升老年人医疗资源利用水平、生活满意度和生活质量[3]。因此，社区健康管理可被视为实现健康老龄化的重要途径[4]。

以往针对老年人健康管理的内容、模式、影响因素、现状和趋势等都进行了探讨[5-9]，但是大部分研究是从宏观的角度进行讨论或是利用定量数据进行分析，较少从社区层面进行探讨，也缺乏对不同老年人群体的分类研究，同时，定性研究较少。而高校退休老年人作为群体特征同质性较高的一类特殊人群，受教育程度高、经济来源较稳定、自我健康关注度高且容易接受新生事物，非常适合作为老年人社区健康管理路径设计的切入点，其经验与模式能够为探索老年人社区健康管理实践起到先导作用。因此，本研究通过定性研究，探索北京大学退休老年人社区健康管理实践模式，思考如何利用高校自身的医疗、卫生和其他资源，构建适合高校退休老年人的健康管理模式，并以此为示范点，为建立和推广老年人健康管理实践模式、提高老年人健康管理水平、实现健康老龄化提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

本研究选择医疗水平较高、退休老年人高龄化水平和空巢率较高的北京大学社区作为研究地点，研究对象为高校退休老年人社区健康管理的供方和需方，即北京大学社区健康管理的服务提供方和北京大学的退休老年人。本研究采用深度访谈的方法，访谈时间为2020年1-4月，样本数量的选择根据实际访谈中获得的信息是否饱和确认。

对于社区健康管理服务提供方的访谈，本研究选择各服务提供主体中对情况较为了解的负责人、核心成员等(表1)，进行深度访谈和非参与式观察，并大量收集宣传页、新闻稿、文件通知等文字资料，确保信息的有效性。

表1 供方研究对象基本情况

对于社区健康管理服务需求方的访谈，鉴于社区医院是社区健康管理的核心，本研究根据北京大学退休老年人居住的空间分布和距北京大学医院的远近情况，分别选择离北京大学社区医院较近和较远的社区，邀请符合研究目的且具有参与意愿的受访者。在访问到第7个研究对象时，达到信息饱和，收集到的定性资料在老年人的健康情况、服务利用情况、社区健康管理需求等方面显示出较大的一致性，继续扩大样本量到12位老年人(表2)，未发现有较新的信息出现，并可以基本回答研究问题、达到研究目的，故判断信息饱和。

表2 需方研究对象基本情况

1.2 研究方法

本研究主要运用定性研究的方法，采用文献研究法、访谈法、观察法等进行研究，对相关的北京大学医院、燕园街道办事处、社区居委会、养老驿站和北京大学退休老年人等进行深入访谈，采用半结构式访谈的形式对每位访谈对象进行总计不少于4小时的深度访谈，并采用非参与式观察法收集社区的环境状况、服务提供场所、社区开展的健康管理服务情况等相关资料，以进一步了解现有的社区健康管理服务利用情况。

2 结果

2.1 北京大学退休老年人社区健康管理服务提供情况

北京大学离退休教职工总数约5600余人，集中居住的社区主要为距北京大学较近的燕园街道的L社区、C社区、W社区、H社区、B社区、D社区、Z社区等7个社区，以及距北京大学较远的J社区、Q社区、西二旗X社区、西三旗Y社区和五道口S社区等。北京大学所属各社区人口高龄化趋势十分明显，老龄人口比例高达36%，80岁以上老年人1300余人，超过北京市平均水平约12个百分点，其中C社区、H社区都已超过40%。许多老年人由于子女不在身边，空巢问题、行动不便问题特别突出，退休教职工和居民关于增加养老服务设施、完善养老服务体系的需求很高。目前，北京大学退休老年人的社区健康管理服务提供方主要有3个：北京大学医院、社区和养老驿站。

北京大学医院作为社区医院，是社区健康管理的核心，直属于北京大学，是集医、教、研、防于一体的综合性二级医院。目前，北京大学医院提供的健康管理服务主要包括3个方面：健康评估及指导、健康监测与管理、健康教育，分别对应医院的体检、健康管理档案系统和日常宣传教育等服务。社区是健康管理的抓手。作为大院式社区，其接受来自区政府和北京大学的双重领导，居住着大量的北京大学退休教职工及家属。目前，社区的健康管理服务主要包括健康教育、健康监测、健康咨询与指导3个方面，主要体现在健康讲座、入户探访和爱心义诊等服务。养老驿站是健康管理的助推器。C社区养老驿站是北京大学首家社区养老驿站，作为对社区的补充，为北京大学退休教师及辖区老年人提供更优质、贴心的服务，主要为辖区老人设立呼叫服务、助餐服务、健康指导、心理慰藉、日间照料、文化娱乐、助浴服务等7项服务功能区，及家政服务、辅具及养老用品租赁及适配、适老化居家改造、老年旅游等拓展服务。此外，驿站与北京大学医院合作成立巡诊室，并承担燕园街道的居家养老巡视探访服务，为辖区内老年人提供更加便捷化、精细化的基础医疗服务和高质量的居家养老服务，帮助3个社区承担大量社区健康管理服务的重要内容。目前，3个服务主体的服务主要包括健康评估、健康监测、健康咨询与指导、健康教育等，基本覆盖了社区健康管理的全过程。主要表现出以下3个特点。

职责有异，各司其职。服务提供方的3个主体性质不同，拥有的资源不同。北京大学医院作为社区卫生服务机构，拥有丰富的医疗资源，可以为退休老年人提供高质量的健康评估和专业的健康指导服务。社区是与退休老年人直接接触最多的基层组织，虽然专业化程度不足，但可以通过与其他组织合作为老年人提供服务，同时，由于在日常生活中与老年人接触较多，能够为老年人提供更多的情感支持。社区养老驿站隶属于国企，具有较为专业的服务团队，以“政府购买服务”的方式承担了部分健康评估与监测的服务，同时自身具有一定的规范性和专业性，为老年人提供较为全面的付费健康服务可供选择。服务提供方的3个主体在服务的辐射范围、内容、资金来源等方面也有所差异，各司其职。见表3。

互为补充，互相配合。虽然3个主体存在差异，但整体的工作具有一定的联系，利用各自的优势可以互为补充，互相配合。健康教育具有开展方便、覆盖面广、形式多样的特点，是3个主体共同开展的服务。北京大学医院依据其平台及专业优势，提供讲座专业人员和健康宣传资料；社区作为中介平台，接受资料并负责发放；社区和驿站提供讲座场地，进行讲座组织和服务，三者共同配合，传播健康知识，提高老年人的健康管理意识，起到较好的疾病预防及健康指导效果。健康评估和监测需要借助专业化的仪器、设备，由专业的人员进行科学的评估和监测。社区医院可以通过例行体检对老年人的生理健康情况有较为全面的了解，对生活方式、居住环境、社会适应情况进行评估、分析和监测，以便进行科学的指导及对健康风险因素进行干预、控制。社区具有较好的地理和情感优势，可以及时了解到老年人的情况，并对日常及突发事件进行处理，也能为老年人提供更多的社会支持。驿站是对社区医院和社区的补充，既具有一定的专业水平，又可以覆盖到临近的社区，承接巡视探访等服务。健康咨询与指导是社区健康管理中与老年人直接沟通和起作用的环节，但服务是否被利用与老年人的主动性有关。北京大学医院主要借助体检报告、门诊问询的方式对大多数退休老年人进行健康指导。社区的健康咨询与指导往往借助与其他力量的合作，如校医院派出的医生、北京大学的医学志愿者、学生社团等，为不宜远行的老年人提供了便利。养老驿站提供“巡视探访”服务及付费的入户健康指导服务。

表3 北京大学退休老年人社区健康管理服务提供方对比

服务广度、深度有待进一步提升。虽然3个主体共同为北京大学退休老年人提供了多项社区健康管理服务，但综合来看，服务的利用需要老年人的主动性来配合，缺乏能够保证覆盖到每一个人的健康管理机制，社区健康管理服务的广度有待进一步提升。尤其要关注失能、半失能老人和独居老人等重点人群，提供有针对性的监测和服务，真正使社区健康管理落到实处。现有的社区健康管理服务在深度上也有待进一步提升。目前大部分服务仅仅是“传达”，而缺乏进一步的反馈和完善，如健康教育开展后的实际效果如何，健康管理档案系统的落实与反馈如何等，都有待进行进一步的探索和提升。社区健康管理服务对于提升北京大学退休老年人的健康意识，预防疾病及提高生活满意度等都具有重要的意义，应在社区医院的整体统筹下，结合各个社区的不同情况，善于利用社会机构，共同提供高层次、高质量的社区管理服务。

2.2 北京大学退休老年人社区健康管理服务利用情况

2.2.1 社区医院的健康管理服务利用情况。北京大学医院提供的体检服务是比较健全的健康评估服务，不仅对老年人的生理健康指标进行较为全面的评估，也会综合病历、家族遗传病史、生活方式、体育锻炼等各方面情况给出科学的建议，在北京大学退休老年人中利用率较高，对于及时发现健康风险因素具有重要作用，应进行进一步的宣传和普及。但对于部分高龄老年人和行动不便的老年人来说，到校医院体检存在着实际的困难，影响他们的参与。关于健康管理档案系统和家庭医生签约服务，访谈对象均表示基本没有使用过该服务。仅有两位老师了解家庭医生签约的相关内容，但未与家庭医生取得联系。对于定期到医院拿药的老年人来说，每次拿药时的复诊和问询对自身的健康状况也是一种关心和指导，这与医院所提到的以门诊随访的方式进行健康管理档案的完善相符合，但由于未对老年人做出具体的解释说明，故老年人认为自己尚未享受到健康管理服务。

2.2.2 社区的健康管理服务利用情况。健康讲座是一种开放性的健康教育方式，高校退休老年人会有针对性地选择与自己情况相符、感兴趣的主题参加。健康讲座举办频次较为固定、频数更高的社区，老年人参与健康讲座的积极性也会较高。但是健康讲座要求老年人具有一定的主动性，部分老年人在选择活动时可能会倾向于选择手工类、文艺类等趣味性高的活动，或是对自己的生活有其他安排，而忽视了健康讲座。

2.2.3 养老驿站的健康管理服务利用情况。由于C社区养老驿站于2019年9月正式成立，开业时间较短，大部分老年人到驿站是为了参加社区的活动，未对驿站本身的健康服务有更多了解。本次访谈的8位C社区老年人中，仅有3位利用过C社区驿站的服务，主要是老年餐和北京大学医院巡诊室的服务。但就目前的利用情况来看，老年人对老年餐的满意度有待提升，其在口味、价格等方面竞争力较弱，老年人更倾向于自己做饭或到学校食堂购买。老年人认为巡诊室服务能够为自身提供实际的便利，也更为需要，但目前不够完善，利用率不够高，在服务内容、时间等方面有待提升。

综合来看，由于社区养老驿站成立时间不长，目前还处于起步和探索阶段，是完善老年人社区健康管理服务的尝试，对于空巢老人、高龄老人来说更为需要，但是受到老年人的信任和广泛利用还需要一定的时间，自身的服务也需要不断完善，以满足老年人的现实需求，服务的实际效果有待进一步检验。

2.3 北京大学退休老年人社区健康管理服务利用模式

综合上述对供需方定性资料的总结和分析，可以看出，现有的社区健康管理服务为较为均等的普通服务，并未针对不同人群采取有针对性的措施，一些老年人比较需要的服务资源缺失，且已有服务也由于信息不对称的原因并未被充分利用，导致大部分老年人的需求不能被很好地满足。结合研究中老年人的社区健康管理需求和满足情况，本文将北京大学退休老年人社区健康管理情况划分为四种模式：“低需求—低满足”模式、“低需求—高满足”模式、“高需求—低满足”模式和“高需求—高满足”模式。其中，“低需求—高满足”模式和“高需求—高满足”模式可以被视为老年人社区健康管理服务需求基本被满足，而“低需求—低满足”模式和“高需求—低满足”模式代表着老年人自身的社区健康管理服务需求与其利用的服务存在缺口，并未被很好地满足。见表4。

在低需求的两种模式(“低需求—低满足”和“低需求—高满足”模式)中，老年人各方面身体指标相对健康，常见慢性病、老年病等程度较轻，与其他退休老年人相比，社区健康管理服务需求相对较低，集中于健康教育、健康评估和健康监测，对健康干预、控制及后续服务需求较低。在研究对象的12位老年人中，80岁以下的3位老年人(W老师、G老师、Q老师)属于该种情况，社区健康管理服务需求相对较低。而在高需求的两种模式(“高需求—低满足”和“高需求—高满足”模式)中，老年人由于步入高龄阶段，随着年龄增长自理能力下降，患病率和患病风险增高，社区健康管理需求相对较高，不仅需要健康教育、健康评估、健康指导服务，对健康监测及后续的干预、控制等服务需求也较高。在研究对象中，80岁以上的9位老年人均属于该种情况。以下结合具体案例对4种模式进行说明和分析。见图1。

表4 北京大学退休老年人社区健康管理利用模式总结

2.3.1 “低需求—低满足”模式。以G老师为典型代表的“低需求—低满足”模式的老年人具有的共同特征是：由于退休时间较短，未步入高龄阶段，或自身身体素质等原因，各项健康指标总体处于正常范围，即使患有老年常见病、慢性病，程度较轻且自理能力较好，健康意识较强，饮食、运动、睡眠等生活习惯较为健康，心态积极乐观，有一定的社交活动，年龄大部分在60-80岁之间，目前对社区健康管理服务的需求较少。但是，由于无法及时获取到所有社区健康管理服务的相关信息，或是部分有需求的服务，如健康监测、健康指导等暂未开展的原因，其社区健康管理服务需求未能被满足，由资源不充分和信息不对称造成“低需求—低满足”模式。

2.3.2 “低需求—高满足”模式。以W老师为典型代表的“低需求—高满足”模式的老年人具有的共同特征是：与前一模式相同，老年人目前的生理、心理健康状况较好，具有一定的健康管理意识，能够参加一定的社交活动，获得较为稳定的社会支持，目前对社区健康管理服务的需求较少。同时，由于其能够主动获取或接受自己需要的社区健康管理服务，现有的服务可以基本满足其社区健康管理服务需求，整体呈现“低需求—高满足”状态。但是，“低需求”的老年人，随着年龄的增长和身体机能的退化，极有可能步入“高需求”状态，因此，仅将“低需求—高满足”模式视为较为理想的过渡阶段，而非最终目标。

2.3.3 “高需求—低满足”模式。这一模式下的老年人具有的共同特征是：由于已步入高龄阶段或自身身体素质较差等原因，部分健康指标出现异常，患有2种及以上需长期服药的老年常见病、慢性病等，面临一定的健康风险，体育锻炼、社交活动等受到一定的影响，偶尔会出现消极的情绪，年龄大部分在80岁以上，目前对社区健康管理服务的需求较高。但是，目前社区提供的社区健康管理服务无法满足其需求。这种模式在高校退休老年人中较为常见，以S老师为典型代表的老年人主要是因为现有的社区健康管理服务资源类型和数量不充分，导致其自身的高需求不能被满足；以C老师为典型代表的老年人主要是因为无法及时、全面地获取现有的社区健康管理服务信息，导致其自身的高需求不能被满足。因此，根据主要原因的不同，本模式具体可以分为资源不充分型“高需求—低满足”模式和信息不对称型“高需求—低满足”模式。

图1 北京大学退休老年人社区健康管理服务利用模式

2.3.4 “高需求—高满足”模式。这一模式为期待的理想状态，具体表现为：老年人由于自身的健康意识较强，对社区健康管理服务提出较高的要求，或由于自身健康状况较差，对社区健康管理服务有较高的需要，同时，社区能够为老年人提供充足的资源和及时的信息，以保证其需求得到满足。在此种状态下，高校退休老年人的社区健康管理服务需求与利用情况达到较高的平衡，有利于提升老年人的健康管理能力，满足其生理健康和心理健康的需求，提高生活质量，促进家庭的美满。但在本次访谈中，并未出现此类案例，一方面，这与北京大学现有的社区健康管理服务尚不完善有关，另一方面，这可能与访谈对象的数量不够多有关，有待进一步的补充和研究。

3 讨论

3.1 社区健康管理服务框架以“基层政府—社区医院—养老驿站”为支撑点

本研究的结果表明，北京大学退休老年人的社区健康管理服务提供方主要有3个：北京大学医院、社区和养老驿站。现有的社区健康管理服务框架以“基层政府—社区医院—养老驿站”为支撑点，提供的服务包括健康评估及指导、健康监测及管理、健康教育等，基本覆盖了社区健康管理的全过程，一定程度上满足了老年人的健康服务需求，有利于促进老年人的身心健康。关于离退休干部健康管理的研究也发现，健康管理可以通过调动社会医疗服务资源、进行健康知识宣教、满足个人医疗卫生需求等，提高离退休干部卫生保健意识，使其充分认识并掌握各种健康风险因素，实现系统化信息管理，有效降低慢性病发生率[10-12]。黄雪良等研究发现，社区健康管理可有效改善退休老年人的健康知识和行为，降低常见慢性病发病几率，提高退休老年人的生活质量，减轻社会医疗负担，应在退休老年人群中广泛推广[13]。可见，社区健康管理对于提升老年人健康水平具有重要意义，是应对人口老龄化挑战的可行办法[14]。

3.2 多元化社区健康管理服务供给水平有待提升

本研究显示，北京大学退休老年人的社区健康管理需求和服务利用情况可被总结成4种模式：“低需求—低满足”模式、“低需求—高满足”模式、“高需求—低满足”模式和“高需求—高满足”模式，其中造成其“低满足”的原因主要为资源不充分和信息不对称。“低需求—高满足”模式代表需求较低的老年人需求基本被满足的情况，仅为较理想的过渡阶段，而“高需求—高满足”模式才是最终的追求目标。目前，大部分高校退休老年人属于“高需求—低满足”模式，即高校退休老年人进行健康管理的意愿较高，但尚未有成熟的、标准化的社区健康管理模式为其提供健康服务。这与以往的研究一致，例如，刘贵京等对高校退休教师健康风险因素与干预意愿的研究发现高校离退休教师干预意愿依序是健康管理、健康教育和健康咨询，且不同年龄、性别、职称、职业的教师对干预意愿的选择基本一致，可见在高校退休教师健康状况不理想的情况下，健康管理是未来风险干预的主要方向。

北京大学退休老年人社区健康管理服务提供方的3个主体职责有异，各司其职，互为补充，互相配合，但在服务广度和深度上有待进一步提升。这说明针对高校退休老年人实施健康管理服务以提升健康水平具有可行性，基于实际供需匹配模式，应探索建立合适的社区健康管理实践模式，提高多元化社区健康管理服务供给水平。在以往关于高校退休教师健康管理模式的研究中，杨青宝认为精准健康管理是深度老龄化社会的现实需要，也符合节约型社会的要求，对高校退休教师进行健康管理服务有利于精准健康管理的实现，并促进健康管理的系统性和持续性发展[15]。

3.3 高校退休老年人社区健康管理实践模式进行由点及面的推广具有可行性

老年人的健康关注度、健康管理认知水平和健康管理需求呈正相关[16]，家庭人均收入、文化程度、生活习惯等因素也会影响其健康管理需求[17-18]。与一般老年人相比，高校退休老年人由于具有相似的工作经历、居住环境和生活特点，同质性较高，对自身健康的关注度较高、养老意识超前，更容易接受社区健康管理的理念，同时因为空巢化、高龄化严重[16]，对社区健康管理有更高的需求，适合作为研究老年人社区健康管理路径设计的切入点。同时，健康管理是无限循环的动态过程，多个环节循环往复发挥作用，高校退休老年人群体具有相对稳定性，有利于保证个体和群体社区健康管理的系统性和持续性[15]。此外，健康管理服务不但需要服务提供方的专业服务和支持，也需要服务需求方与服务提供方互相信任、沟通和配合，高校退休老年人具有受教育程度较高、有稳定经济来源、相信科学、易接受新生事物等特点[15]，有利于社区健康管理的顺利开展。因此，对高校退休老年人这类人群进行纵向和深入的社区健康管理探索，其经验能够对探索老年人社区健康管理实践模式起到先导作用，适合进行由点及面的推广，对于探索精准对接老年群体多层次健康服务需求的健康管理路径具有重要意义。

4 建议

高校退休老年人对全方位、全过程的社区健康管理服务有很大需求，多方主体应共同提升服务能力、加强资源整合，探索建立适合高校退休老年人的健康管理实践模式。研究建议框架见图2。

图2 研究建议框架

4.1 鼓励社会工作介入，提升服务效果

社会工作者可以通过专业介入，帮助老年人树立系统的健康管理意识，链接其与医生建立良好的关系，主动使用健康管理服务，利用现有资源提高自身健康水平，也可以通过在社区开展个案、小组和社区社会工作，通过有效的服务方案，提升社区健康管理效果。此外，社会工作者可以针对不同老年人的健康情况，尊重、接纳和理解服务对象，帮助其链接社区医院、家庭医生、养老驿站等优质的社会资源和医疗资源，拓展老年人的正向社会支持。

4.2 提高社区服务能力，扩大服务范围

一方面，应加强社区医院的核心管理，以其为中心点，辐射多个社区。学校应加大对医院的资金、人力等投入力度，制定符合本校老年人特点的健康管理内容与执行标准，对不同老年人群进行划分，采取精准高效的后续服务并加大宣传力度[19]，确保落实效果。另一方面社区要积极配合社区健康管理工作，加强与社区医院的联系，协调、链接不同的资源，兴建社区养老服务设施[20]，探索适合本社区的高校退休老年人社区健康管理服务内容与模式。

4.3 鼓励多元社会力量参与，满足不同需求

养老驿站正在通过承办社区活动、提供免费服务、承担政府购买服务等方式逐渐进入社区老年人的生活，作为社区健康管理多元角色的一员，为老年人提供高质量、多选择的健康管理服务。因此，应鼓励企业、社会组织、机构、社团等社会力量作为社区的补充，提供更专业化、标准化的社区健康管理服务，为高校社区老年人提供更多服务选择，满足不同老年人群体的需求，提升老年人的健康管理效果。

4.4 加强政府政策引导和支持力度

一是完善相关政策，对老年人社区健康管理的相关制度、规范、执行标准及要求等相关政策进行进一步完善，建立健全相关的福利保障制度，引导社区加强相关组织和制度建设，对政策的落实情况进行有效的监督，并积极收集反馈。二是加大投入力度，既要增加资金投入，也要加强基础设施建设投入和人才培养力度[15]。三是对社会力量提供政策优惠和补贴，调动其积极性，同时，也要加强监管，提高行业标准，完善管理机制。