■骆华杰 张继东 黄佳荃 闻大翔 黄翼然
上海浦东地区第三方人民调解机制实施后医患纠纷处理模式转换及效果研究
■骆华杰①张继东①黄佳荃①闻大翔①黄翼然①
第三方调解 医患纠纷 医患关系
通过调查上海浦东地区6家医疗机构2010年和2012年医患纠纷相关数据资料，分析上海浦东第三方人民调解机制实施后医患纠纷处理模式转换及效果。上海浦东第三方人民调解机制实施后自行协商解决比例显着减少，重大医疗纠纷发生比例（5人以上冲击医疗机构）显着减少，公安机关出警次数显着减少。该研究显示，第三方人民调解可以有效缓解目前紧张的医患关系，是医患纠纷行之有效的解决途径之一。
我国医患矛盾日益出现多样化、复杂化的趋势，少部分发展成为群体性和暴力性案件，直接影响就医环境和社会和谐稳定[1]。2011年6月，上海市政府发布《关于开展医患纠纷人民调解工作的若干意见》（以下简称《意见》）。同年8月23日，上海全市17个区县设立了医患纠纷人民调解委员会、成立了医患纠纷人民调解办公室。上海地区医患纠纷处理模式出现了根本性转变，为此我们对《意见》实施后上海浦东地区6家不同级别公立医疗机构的不同层面人群进行了相关调查，以了解第三方人民调解处理医疗纠纷的效果和进一步探讨处理模式转换后医疗纠纷各相关方的变化趋势，为更好地完善第三方人民调解机制提出相关策略。
1 对象和方法
1.1 调查对象
上海浦东地区一级社区卫生服务中心2所，二级综合性医院2所，三级综合性医院1所，三级专科医院1所，共6家单位的医务工作者和其所诊治的患者随机参与调查。
1.2 调查内容
设计第三方人民调解相关调查问卷(患者版，医护人员版，医院管理人员版)，焦点问题专家访谈提纲，典型个案追踪计划。针对分析《意见》实施后医疗纠纷的处理效果，分析2012年和2010年同期相比，医疗纠纷解决途径构成比例变化，医疗纠纷院外调处率，医疗责任险赔付额增减情况，公安机关出警率等差异。
1.3 调查方法
随机发放关于第三方人民调解相关调查问卷，焦点问题专家访谈，典型个案追踪。汇总各医疗机构2010年和2012年同期医疗纠纷报表、查阅赔偿案例案卷等方式比较。
2 结果
本研究发放调查问卷2089份，回收共1745份，回收率83.5%；焦点问题专家访谈8人，典型个案追踪10例。被调查6家医疗机构医疗纠纷数量随年业务量上升呈增加趋势。医院备案进入调解程序的医疗纠纷2010年总数为547起，2012年为562起，增长率为1.03%.汇总《意见》实施前后被调查医疗机构相关医疗纠纷数据：2010、2012年由医疗纠纷演化为重大医患矛盾（5人以上冲击医疗机构）分别为85、46起，差异有显着性意义（χ2=14.39，P=0.000148 ）；自行协商解决的医患纠纷比例实施第三方调解前后有显着减少，差异显着（χ2=14.92，P=0.000112），而通过司法解决和行政途径解决的医患纠纷比例在实施第三方调解前后无显着性差异。
2.1 对第三方人民调解制度的知晓情况
由于加大了医院的宣传力度，以及与医务工作者的切身利益相关，98.7%的医院行政管理人员和82.26%的医护工作者都知晓第三方人民调解，且主要通过医院宣传和新闻媒体了解，其中47.2%的人员认真学习过相关知识；有过医疗纠纷的患者，100%知晓第三方人民调解，主要是通过医院的宣传获知；而普通患者对第三方人民调解的知晓率仍较低，仅为14.9%，不同人群中对第三方人民调解制度的知晓程度差异有显着性意义（P＜0.01）。
2.2 医患双方缺乏信任基础
56.2%的医务工作者和62.8%的患者认为医患纠纷不能很好解决的主要原因是没有合适中立的第三方机构调解。医患双方缺乏相互信任的基础，医方认为患方无理取闹，无法沟通，患方对医方的一切努力持怀疑、抵触态度。进一步分类发现，72.4%高级职称医护人员认为纠纷不能很好自行协商解决，是由于没有合适的第三方机构调解，而中级和初级人员的比例分别为62.40%、48.14%。在患者中曾经有过医疗纠纷经历的人群，认为纠纷双方不能很好协商解决是由于没有合适的第三方机构调解的比例高于没有经历过医疗纠纷的患者，分别为73.4%、48.7%。
2.3 发生医疗纠纷时医患双方选择的解决方式
发生医疗纠纷时，医患双方选择的解决方式详见表1。从表1中可以看出，对于走第三方调解途径解决医疗纠纷的需求，与医患双方认为大多数医患纠纷不能很好地协商解决主要是由于没有合适的中立第三方机构调解的调查结果相符。
2.4 医患各方所注重调解方式的优越性各不相同
在调解免费、调解人员中立性、调解协议具有法律效力、调解过程公正公开透明、调解效率高、调解协议执行力好、将医疗纠纷引出院外解决等这些医患各方所关注的处理医疗纠纷的要素中，47.2%的患者认为其优越性主要是相信调解的过程是公正、透明和公开，而56.3%的医护人员认为其优越性主要是调解的效率明显高于以往医院内解决流程，78.72%的医院管理人员认为第三方人民调解方式的优越性在于成功地将医疗纠纷引出院外解决。
表1 医患双方对处理医疗纠纷时所选择的解决方式
2.5 医疗纠纷各方对第三方人民调解公正性的看法
在被调查的人群中，仍然有36.7%的患者对于第三方人民调解的公正性持怀疑或说不清的态度，但在曾经接受过第三方人民调解的人群中只有9.5%的人群对医调委调解人员的专业知识及解释存在疑虑。同样医护人员中30.4%的人群认为医调委调解人员会出于对构建和谐医患关系的考量，对于医疗责任不明确的纠纷，对医疗纠纷强烈的调和意愿以及对患方所谓弱势群体的考量，在调解中容易表现出对患方的倾向性，从而使医院受到不公平的对待。研究显示并不是第三方人民调解这种方式得到调解各方的绝对肯定。
2.6 医疗纠纷第三方人民调解执行范围调查
2012年8月30日，上海市司法局、市卫生局和市公安局联合发布了《关于维护本市医疗机构秩序的通告》指出，医疗纠纷索赔金额超过人民币3万元的医患纠纷，各公立医疗机构不得自行与患方协商解决，医患双方可以前往所在区县医患纠纷人民调解委员会进行调解。对此，88.9%的医院行政管理人员认为3万元以下的医疗纠纷，只要患者愿意，也应当鼓励其通过医调委签定协议；而52.8%的患者认为在索赔金额在3万元以下，不能与医院协商解决的情况下，应当先行尝试第三方调解，同时31.2%的患者认为应当下调3万元的下限。
3 讨论
近年来，医疗纠纷发生率明显上升，严重伤医案件屡见不鲜。2013年10月，短短10天时间发生6起暴力袭医事件，国际权威杂志《柳叶刀》等持续关注中国发生的医疗纠纷问题[2]。医疗纠纷中患方为何要靠拉横幅、封堵医院、停尸闹丧、打砸医院设施等手段来解决问题？为何要出现辱骂、威胁、刺杀医师等现象，使得医患纠纷逐步向治安和刑事案件转化。这主要是由于医患双方地位不平等、信息不对称，诉求不同导致。一旦发生纠纷，对于患者来说，行政调解缺乏公信力，法律诉讼耗不起。在此困境中，患者选择成本低、见效快的“医闹”方式，加上社会上职业“医闹”等暴力组织，有目的地利用医患纠纷，追求非法利益，使医患纠纷更加复杂化。通过调查发现，其实大多数患者及亲属需要一个让他们认为公正的表达诉求渠道，一个足够中立的第三方机构出面来进行调解。
3.1 第三方人民调解在处理医疗纠纷中所显现的成效国外对医疗纠纷调解机制的研究较多。Florence[3]通过比较医疗纠纷调解、传统诉讼和仲裁3种解决方式以后，提出强制调解具有高效率、成本低、医患双方情绪不易激动等特点，应该成为解决医疗纠纷的主要方式。Meruelo[4]认为，通过建立调解机制，最终能够减少患者医疗纠纷诉讼。而从机制和体制设计上来看，上海更突出“政府主导、第三方调解”的纠纷化解机制。根据我们统计的调查结果来看，充分利用独立第三方介入调解医患纠纷已经初现成效，是当前减少医患纠纷有效途径之一。
3.1.1 成功将部分重大医疗纠纷引出医院解决。上海各区县设立医患纠纷人民调解办公室，患方在院外固定地点公正地解决问题，在医院打闹的现象明显减少。第三方调解不是过去的医疗事故鉴定，医院及当事科室、医护人员能够在调解中静心听取和采纳调解专家所提出院方需要改进的地方。而且第三方调解结果不作为医疗行政部门对院方考核的依据，所以院方积极配合第三方调解。患方通过独立第三方协助沟通，可以充分了解疾病的特点、治疗方案、并发症、不良反应或后果及补救措施。从2010年和2012年医院的医疗纠纷数据来看，虽然医疗纠纷数量没有明显的下降，但是5人以上冲击医疗机构的重大医疗纠纷明显下降，公安机关出警率下降。医疗纠纷自行协商解决的比例明显下降。当然我们也看到近期伤害医护人员的事件高发，分析2013年可查的伤医事件，有突发性、随意性、恶性暴力特点。由于患方行为的不可预料和不可控性，以及目前各地第三方调解机制执行的差异，因此必须从源头上改革医疗体制和社会保障体制，总结这两年的第三方调解的经验，建立统一标准规范调解模式和简化调解流程。
3.1.2 可以提高医患纠纷解决的效率。近来上海医调委的工作成效得到广大医护人员的肯定，尤其是医院内部处理医疗纠纷管理人员的充分肯定。调查中有一典型个案：53岁女性患者，于2009年9月因鞍区垂体肿瘤在某院手术，术中发现瘤实质内出血，予肿瘤部分切除＋右侧额颞去骨瓣减压。术后即行CT检查发现手术范围外左侧区域大量出血，再次手术清除血肿。之后患者始终处于昏迷状态，至2011年3月经抢救无效死亡。患者死亡后家属以术前血压未控制、手术失败等为由，先后采取聚众闹访、卫生局信访等形式，多次冲击医院神经外科病房及行政楼，发生肢体冲突，期间警方多次出警协调未果。2011年第三方调解机制启动后，在浦东新区医调委介入多次调解下，最终医患双方达成调解协议，纠纷妥善解决。
3.1.3 可以体现较高的公信力，使当事人产生信任感。第三方调解组织是在政府主导下建立的独立人民调解组织，它既不是患者的代言人，也不是院方的辩护人，不以经济利益为目的，这是公信力所在、公信度所在。人民调解机制，坚持人民调解属性。医调委在机制构建、组织构架上保证了其独立性：独立的办公场所；独立的调解员队伍；独立的经费保障。但由于医患双方处于矛盾和冲突的对立面，难免仍然会有一定比例的人群对医调委的公正性存在怀疑，这在我们的调查问卷中也有一定的体现。这就更加要求调解人员必须在处理方法、服务流程、调解答疑中同时考虑双方的感受，体现较高的公信力。我们调查发现，自《意见》实施后，经医调委成功调解的多起案例无一例患方事后翻案，这充分说明人民调解在当事人心目中存在很大的信任度。而且随着这种新的调解机制实施日趋完善、医患双方对此认识认同逐步加深，在日后的医患纠纷处理过程中，将发挥更大的作用。
3.2 第三方人民调解进一步完善的相关策略建议
3.2.1 3万元以下普通小案应当设立简易程序。对某些赔偿金额在3万元以下的医疗纠纷，包括一些无需专家亦可识别当事人之间的争论点、争议性质、争论事实的；可确定是否采纳或驳回当事人主张的；经与当事人交流、可充分解释亦有效果的纠纷[5]：如仅涉及服务态度、收费等非医疗损害问题，患方要求仅为院方道歉，或讨个说法或赔偿数额低的医患纠纷等，应该有简易程序进行处理。目前赔偿金额小的医疗纠纷有时反而比走第三方调解赔偿金额大的纠纷更耗时、耗力。调查中发现目前已经有医院尝试将3万元以下的纠纷，在双方初步达成调解意愿后，也通过医调委签署调解协议办案，给纠纷双方以更具公信力的协议。
3.2.2 第三方人民调解后续配套措施应当更加完善。上海许多医院参加了医疗机构综合责任保险。目前第三方调解后的赔偿流程，仍需医院自行与保险机构联系理赔，程序较为繁琐。如能采取“一条龙”的形式，即调解-赔偿-理赔顺利衔接、有序进行，势必能提高“一案一赔”的工作效率，缩短结案处理时间，对三方都有极大的便利。
3.2.3 进一步提高第三方人民调解的权威性和公信力。第三方调解的作用在于引导矛盾双方就矛盾相关问题进行讨论，为矛盾双方的沟通交流提供便利[6]，这对于当事人之间纠纷的解决具有重要作用。“医调委”是独立于患方、医方、政府之外的第三方，因其自身的客观性、专业性、保密性、经济性、亲和性决定了人民调解医患纠纷的可行性，故具有较高的公信力[7]。其运用非诉讼机制，化解医患矛盾，具有方便、灵活，易执行、不留后遗症，中立性强，法、理、情结合，服务免费，体现平等主体，周期短、低成本、高效率等诸多优势。但由于医患双方矛盾对立的立场，不可否认仍然有对于其执行调解的能力、权威性、公信力和中立性等存有一定程度的质疑。因此尤其要严格执行对于医调委调解人员的回避制度、公开制度、惩戒制度等，进一步提高第三方人民调解的权威性和公信力
医患矛盾是社会矛盾的一部分，努力探索和发展独立第三方介入调解医患纠纷的机制，对缓解今后紧张的医患关系，服务于社会和人民、维护正常的医疗秩序、促进社会和谐有至关重要的作用。第三方人民调解能有效地防止医患矛盾激化，是达到减少上访、诉讼，缓解各级政府部门工作压力，稳定社会的一条必要的多元化解决途径。
[1] 刘跃,张子泉.医患和谐十法[J].现代医院管理,2006,4(2):6-10.
[2] Editorial. Chinese doctors are under threat[J]. Lancet.2010，376(9742):657-742.
[3] Florenee Yee.Mandatory Mediation :the Extra Dose Needed to Cure the Medical Malpractice Crisis[J]. Cardozo Journal of conflict Resolution，2007(7):393.
[4] Meruelo NC.Mediation and medical Malpractice:the need to understand why patients sue and a proposal for a specific model of mediation[J].J Leg Med,2008,29(3):285-306．
[5] 郑志锋.打破医疗纠纷由医疗鉴定结论维系的“铁板”:民事纠纷解决中“不鉴而定”模式的正当化研究[J].甘肃政法成人教育学院学报，2008(1):21-23．
[6] Forehand S. Helping the Medicine Go Down: How a Spoonful of Mediation Can Alleviate the Problems of Medical Malpractice Litigation [J].Ohio State journal on Dispute Resolution,1999，14:907-919.
[7] 张平.以病人为中心构建和谐医患关系[J].中国医院管理,2007,27(4):62.
The effects and mode conversion after implementation of third-party people's mediation for handling patient-doctor disputes in Shanghai Pudong district
LUO Huajie, ZHANG Jidong, HUANG Jiaquan, WEN Daxiang, HUANG Yiran// Chinese Hospitals. -2014,18(4):72-74
third-party mediation, patient-doctor relationship
By the survey of the patient-doctor disputes occurred in six medical institutions of Shanghai Pudong district in 2010 and 2012, We performed the analysis on the effects and the mode conversion after the implementation of third-party people's mediation for handling patient-doctor disputes in Shanghai Pudong. The proportion of consultations among patient-doctor to solve the disputes significantly reduced after implementation of third-party people's mediation for handling patient-doctor disputes in Shanghai Pudong. Major patient-doctor disputes (5 or more striking medical institutions) were significantly reduced, the frequency of the police presence significantly also reduced. The independent third-party people's mediation can effectively ease the current tension doctor-patient relationship and is also one of the effective way to resolve disputes between doctors and patients. Author’s address：Affiliated Renji Hospital, Shanghai Jiao Tong University, No.160, Pujian Road, Pudong New Area, Shanghai, 200127, PRC
2013-12-16](责任编辑 王远美)
上海申康市级医院临床管理优化项目SHDC2012615
①上海交通大学医学院附属仁济医院，200127 上海市浦东新区浦建路160号
张继东：上海交通大学医学院附属仁济医院医务处处长，副教授，副主任医师，硕士生导师
E-mail：zhangjidong@renji.com
