杨 帅
国家基本药物制度绩效考核体系框架构建初探
杨 帅①
基本药物制度 绩效考核
目的：为构建国家层面上的基本药物制度绩效考核体系提供建议。方法：明确基本药物制度绩效考核目标和制定依据，探讨基本药物制度绩效考核体系的构建。结果与结论：基本药物制度的实施情况需要进行量化及考核，为政策的调整与修正提供依据。
Author’s address：The Second Hospital of Nanjing, No.1-1, Zhongfu Road, Nanjing, 210003，Jiangsu Province, PRC
1 问题的提出
自《关于建立国家基本药物制度的实施意见》（以下简称《实施意见》）实施以来，基层医疗机构的门诊量、基本药物的覆盖范围及群众的看病负担得到了显着改善。但由于政策效力的有限性和政策执行主体的行为往往存在偏差，利益相关方对政策的重视程度及具体实践上存在一定的问题。
《实施意见》规定，国家对基本药物制度实施情况进行绩效评估。目前，我国还没有建立和实施统一的基本药物制度绩效考核体系。除部分省市外，多数地区也没有设立基本药物制度绩效考核机构及制定指标、方法、程序和奖惩制度，影响了政府对基本药物制度的效果分析和持续改进。政府相关部门应加强基本药物制度绩效考核体系建设，发挥公共政策的约束和导向功能，切实维护公众基本药物使用权和身体健康权。
2 我国基本药物制度绩效考核的目标标准
公共政策目标是制定政策的起点，也是政策所要实现的终点。公共政策目标标准是评价一项政策在执行后能否在预定的时间内完成其所确定目标的依据，也是评估政策本身是否存在价值欠缺的重要指标。在政策执行过程中，目标标准具有指导、约束、凝聚、激励、辐射的作用[1]。基本药物制度作为国家药物政策内容之一，在制定和实施绩效考核体系前，应首先确定基本药物制度的政策目标。
我国实施基本药物制度的目标可以分为总体目标、阶段性目标及主要目标。（1）总体目标：“既满足广大人民群众防病治病的需要，又使国家有限的卫生资源得到有效的利用”。（2）阶段性目标：“到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度”。（3）主要目标：“提高基本药物的可及性，保障民众对基本药物的可支付性，促进基本药物的合理使用”。可及性层面：通过划分基本药物生产方式、建立基本药物配送信用评分机制，保证患者能够购买到基本药物；可支付性层面：通过实行基本药物零差率销售、提高医疗保险报销比例，提高患者获取基本药物的公平性；使用合理性层面：通过完善基本药物费用补偿体系和处方监管体系，确保一般疾病治疗的有效性和安全性。基本药物制度绩效考核应以上述目标为指导方针和评价标准。
3 我国基本药物制度绩效考核体系的参考依据
世界卫生组织自1975年提出国家药物政策以来，推荐了《医疗机构用药情况调查指南》、《国家药品政策监测指标使用指南》、《药品价格、可获得性、可负担性和价格组成要素测量指南》、《国家药品状况评估、监测和评价工具包》等一系列的药物政策考核指标及方法[2]，为我国基本药物制度绩效考核体系的建立提供了相应的依据。澳大利亚政府设立国家处方处监管医生处方行为[3]。印度政府委派专家组对医疗机构处方进行监督检查[4]。肯尼亚政府设立药学和治疗委员会对基本用药实施系统化管理[5]。这些国家的考核方式也为我国制定绩效考核体系提供了参考。
我国实施基本药物制度绩效考核体系较好的地区，如吉林省、青海省、江苏省南通市等，实施了基本药物制度绩效考核方案或办法，建立了药品监督管理、物价、卫生等多部门协同监管机制。以政府举办的基层医疗机构为主要考核对象，对基本药物的目录、质量、定价、配送、使用、报销、群众满意度评价等进行全面管理。采取查阅资料、现场检查等多种考核形式。与财政补助挂钩，对考核结果不达标的医疗机构进行处理。这些措施为在国家层面上构建具体的基本药物制度绩效考核体系奠定了基础。
4 我国基本药物制度绩效考核体系框架分析
基本药物制度绩效考核体系不仅包括组织实施、考核原则、考核对象、考核程序等层面，还包括基本药物的遴选、定价、生产、质量监管、招标和配送、使用、支付等具体指标体系的构建。
4.1 考核实施层面
4.1.1 在考核原则上，实行公益性原则与绩效分配原则。公益性原则：基本药物具有准公共产品性质，政府应当针对基本药物推行情况，承担考核工作主要参与者和监管者责任。绩效分配原则：考核结果与绩效分配相关联，推动卫生资源向配置效率较高的卫生服务领域及机构流动。
4.1.2 在机构设置上，设立由卫生部门、药品监督管理部门、物价部门、财政部门、监察部门等多部门组成的基本药物制度考核委员会。委员会制定基本药物制度绩效考核管理规范、考核标准和奖惩细则，组建由医学、药学、财会学、管理学等专业人员组成的基本药物绩效考核专家库，并随机从专家库中抽取人员进行实际考核。
4.1.3 在考核对象上，一方面重点加强对政府举办的基层医疗机构的考核，另一方面逐步加强对基本药物生产、经营企业及其他医疗机构的考核。制定的方案应该具有针对性、差异性和可行性。
4.1.4 在考核程序上，参照区域卫生规划，以地级市为单位，以半年为考核周期。生产、经营企业和医疗机构依据考核标准先行自查，每月定期向县级领导小组上报自查结果，并分析原因、提出持续改进措施。县级领导小组每季度汇总本地区基本药物制度考核情况，报市级领导小组。市级领导小组每半年组织专家进行总体考核。省级领导小组不定期进行督导检查。
4.1.5 在考核形式上，可结合实际需要采取查阅资料、现场检查、发放调查问卷、召开座谈会等方式。考核形式应在保证考核效率和质量的同时，兼顾行政效益。
4.1.6 在考核评定上，对各指标进行量化。按照考核得分区分等级，如85分及以上为优秀，70-84分为良好，60-69分为合格，60分以下为不合格。
4.1.7 在考核奖惩上，实行责任追究、经济处罚、行政处分等多种方式。对于良好及以上的，除全额拨付财政补助经费外，给予额外奖励；对于合格的，按照考核分数确定补助系数；对于不合格的，不予财政补助，通报批评，限期整改。连续二年考核不合格的，可以免去医疗卫生机构负责人职务或给予医疗机构降级处理等。
4.2 具体指标层面
根据美国学者多纳比蒂安（Avedis Donabedian）提出的“结构—过程—结果”三维绩效评价模式[6]，可将我国基本药物制度绩效考核指标体系分为“基础工作—实施过程—既定目标”3个层面。
4.2.1 基础工作的具体指标：（1）资金投入，包括专项工作资金支出金额、财政补贴数额占医疗机构零差率销售亏损数额比例、财政补贴到位周期等；（2）组织机构，包括领导小组和专家组是否健全、责任分工是否明确、每半年召开协调工作会议次数、每半年开展基本药物制度宣传和培训次数、相关人员对基本药物制度知识的知晓率等；（3）政策文件，包括是否制定基本药物制度考核指导意见、是否制定基本药物制度奖惩细则、是否制定基本药物价格表单、是否出台基本药物采购和配送方案、是否出台基本药物医疗保险报销政策文件等。
4.2.2 实施过程的具体指标：（1）基本药物的遴选和目录管理，包括是否制定基本药物补充目录、遴选程序和方法是否合理、补充目录的药品数量和种类、补充目录更新周期等；（2）基本药物的定价，包括成本核算方法、是否实行政府指导价、价格是否对外公示等；（3）基本药物的生产经营质量保证，包括是否取得《药品生产许可证》和《药品经营许可证》、是否严格按照规范生产经营、是否开展全品种电子监管工作、基本药物的季度抽检合格率、是否建立基本药物储备和召回制度、是否按照要求监测和报告药品不良反应及修订说明书等；（4）基本药物的采购和配送，包括医疗机构药品集中招标品种数占目录品种数的比例、基本药物的采购量占总采购量的比例、基本药物的降价比例、基本药物的平均交付时间、基本药物缺货总天数、是否进行配送企业信用等级评定等；（5）基本药物的使用，包括医疗机构基本药物使用量占药品使用总量的比例、医疗机构基本药物的收入占药品总收入的比例等。
4.2.3 既定目标的具体指标：（1）基本药物的可及性，包括医疗机构或社区药店购进基本药物的品种数、基本药物库存量占药品总量的比例、廉价、罕用基本药物短缺品种数量、购买基本药物平均耗时等；（2）基本药物的可负担性，包括实行零差率销售药品品种占基本药物总品种的比例、基本药物医疗保险报销比例、人均基本药物费用、基本药物费用占医疗收费的比例等；（3）基本药物的合理使用，包括是否配备《国家处方集》和《标准治疗指南》、处方点评不合格率、门诊及住院抗菌药物使用率与使用强度、临床医生收入核算方式等；（4）群众满意度，包括满意的群众数量占所有被调查群众数量的百分比等。
5 小结
实施基本药物制度绩效考核工作是总结基本药物制度执行情况和发现基本药物制度实施问题的重要措施。本文基于WHO推荐的指标体系和我国部分地区绩效考核经验，初步提出了我国基本药物制度绩效考核体系的框架。需要注意的是，由于各地区实施基本药物制度的政策措施存在差异，可结合本地区具体情况及评价对象，对考核体系的具体指标进行调整。在具体指标层面，仅提出一级指标、二级指标的构建，三级指标的框架有待于再次细化，各级指标的代表性及权重尚需要在专家意见及实地调研的基础上进一步确定。
[1] 吴勇.公共政策评估标准初探[J].科技管理研究,2007,27(3):31-33.
[2] 胡明,陈麒骏,吴蓬.我国基本药物制度绩效评估指标体系初探[J].中国药房,2010,21(8):17-19.
[3] 石光,赵树理.澳大利亚的药品消费与管理[J].中国全科医学杂志,2003,6(2):90-92．
[4]《医药世界》资料室.印度被WHO推广的“德里模式”[J].医药世界,2007(5):36-37．
[5]《医药世界》资料室.肯尼亚基本药物制度先行者[J].医药世界,2007(5):42-43．
[6] Donabedian A. The Quality of Care:How Can It Be Assessed[J]. Journal of American Medical Associati on,1988,260(12):1743-1751.
Preliminary study on performance appraisal system framework of national essential medicine system
YANG Shuai// Chinese Hospitals. -2014,18(7):20-21
essential medicine system, performance appraisal
Objective：To provide advice for construction performance appraisal system of essential medicine system in national level. Methods: The target and basis of performance appraisal of essential medicine system were cleared to discuss the construction of performance appraisal system. Results and Conclusions：The implementation of essential medicine system requires quantification and assessment in order to provide the basis for policy adjustment and correction.
2014-03-26](责任编辑 鲍文琦)
①南京市第二医院，210003 江苏省南京市钟阜路1-1号
杨 帅：南京市第二医院医务处研究实习员
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