RBRVS在医院绩效管理中应用的难点和对策研究

■ 高广峰

RBRVS在医院绩效管理中应用的难点和对策研究

■ 高广峰①

基于资源消耗的相对价值尺度 绩效管理 绩效考核

随着公立医院改革的深入推进，医院既要充分调动医务人员的积极性又要进一步体现公益性，医务人员劳务与收支脱钩，充分体现其劳务价值而非经济效益。上海市嘉定区南翔医院通过基于资源消耗的相对价值尺度的方法将医院全部医疗行为进行标化，体现医务人员的劳动强度、风险、技术难度和诊疗价值，从根本上切断了与收入挂钩的分配模式。

Author’s address：Department of Human Resources, Nanxiang Hospital of Jiading District. No.495, Zhongren Road, Nanxiang Town, Jiading District, Shanghai, 201802, PRC

根据公立医院改革相关精神，要打破原有“收减支”的分配模式，建立以服务数量、服务质量和服务效果为核心的基于医务人员绩效考核的内部收入分配机制。我院自2014年3月起开始应用基于资源消耗的相对价值尺度（resourcebased relative value scale，RBRVS）与平衡计分卡（balanced scorecard，BSC）综合制定绩效评价系统，应用于日常考核与奖金发放，完全脱离了收减支的测算方式，一年来取得了良好的效果。

1 RBRVS应用的可行性

RBRVS对医生工作量测量的贡献主要有两个，一是更加细致地描绘了医生的工作，建立了评价医生工作量的多个维度；二是合理使用相对值法，克服了医生工作量难以测量的问题。二者相辅相成，提高了医生工作量测量结果的准确性，也提升了测量工作的可操作性[1]。

国家卫生计生委医院管理研究所和卫生发展研究中心成本测算中心曾应用RBRVS理念测算医疗工作的相对成本，这种方法测量医生工作量具有明显的优势，更注重医生的劳动强度尤其是技术价值，有较强的稳定性，简单易行，极具操作性[2]。该方法目前在浙江省湖州市中心医院和瑞安市人民医院已经开始应用于绩效评价[3-4]，被北京大学公共卫生学院推荐为值得借鉴的方法[1]，并开展了对眼科医生工作量测量的实证研究[5]。

2 应用过程中的难点及创新对策

2.1 医疗服务总项目确定的问题

应用R B R V S方法准确测量医生工作量需要业内公认的统一的信息标准，如世界卫生组织提出（WHO）主持开发的国际疾病分类（ICD）标准、美国病理学研究院（CAP）开发的系统化医学名称临床术语（SNOMED CT）标准等。到目前为止，中国尚缺乏完整而且实用的医学名词及手术术语规范，暂时无法利用现有的医学名词及手术术语规范作为测量医生工作量的基础信息[6]。北京大学公共卫生学院简伟研等[5]在用相对值法测量眼科医生工作量的实证研究中经过实际操作给出了解决的办法，提供目前国内可能作为信息标准的资料，结合本院实际，与所研究科室医生集体讨论项目选择原则并选择项目。

本院在工作量项目确定的具体操作中，要求全部项目需在医院HIS中能够反应，不但便于工作量统计，也便于得到大家的认可。分为两类：（1）操作项目。临床科室：医师直接操作的治疗项目，如：鞘内注射、石膏拆除术、清创缝合（大）、剖宫产术等，临床科室医师操作的检查如胃肠镜检查等。医技科室：所做的检验检查。（2）判读项目。临床医师对各类检验检查结果的判读。

2.2 每个科室基准项目的确定

2.2.1 基准项目的质量要求。要求该项目具有广泛性、代表性和稳定性，一般需在专家咨询的基础上产生，采用各科集体讨论来决定本科室的基准项目。广泛性是指该基准项目在同类科室能常规开展。代表性是指相对参照项目能代表其所在专业的一般特点，能作为项目间比较的基础。稳定性是指相对参照项目不会因时间、地点的改变而发生成本构成、技术难度、存在与否的较大改变。

2.2.2 基准项目的数量要求。基准项目的数量可依专业性质而定。对于项目间均质性较好的专业，可以选取一个相对参照；若项目间性质差异较大，则可先按性质、类型分成若干同质亚组，每组选一个相对参照，这样有利于医生的判断比较，得到的相对值也更准确、更可信。

2.3 同一科室不同工作之间的相对价值评价

2.3.1 赋值原则。设基准项目标化工作量为100，相对于基准项目，从体力消耗、技术难度、工作时间、脑力付出、精神压力、医疗风险等方面进行对比，医生按照自身的理解和经验，估算其他项目的相对工作量。

2.3.2 赋值要求。科内全体中级及以上医（技）师均要填写，且至少3人及以上，不足3人的可由高年资住院医师填写；各人分别背靠背如实填写，不准商量；赋值要充分并仅考虑上述原则，按照自己理解认真填写；赋值采用填表形式，医院给出每项上下限，赋值需在上下限之间。

2.4 不同科室不同工作之间的赋值平衡

2.4.1 项目分类。所有项目分为共性项目和个性项目。共性项目指两个或以上科室都会遇到的医疗项目，个性项目为仅有一个科室使用的项目。共性项目由医院组织各专业专家组赋值打分，各科室赋值打分的项目为本科室的个性项目和全部的共性项目。

2.4.2 赋值偏倚及控制。在医生对照基准项目进行评价赋值时，容易产生3方面的偏倚，一是项目价值越小的越容易高估，项目价值越大的越容易低估；二是倾向于相对容易做的或易于提高绩效值的项目给予高估；三是倾向于将本科室的个性项目赋值相对较高。采取3种方式控制偏倚，一是项目赋值给予范围，根据试点科室赋值规律及文献参考，项目赋值限定一定范围，特殊需要超出该范围需报工作小组批准；二是全体医师背靠背分别填写，取几何均数；三是各科不同医生的赋值取几何均数后，与赋值下限进行线性回归，将赋值结果除以斜率，则各科相对平衡，减少了因不同的赋值倾向导致的偏倚，避免各科将本科室个性项目打分偏高。

3 应用体会

3.1 高规格组织保障项目实施顺利

医院在该项目的推行过程中，院长直接挂帅，成立院级领导小组、工作小组及各科室联络员组织，工作小组由院长直接分管，绩效办、财务科、信息科、医务科、护理部等分工负责，全体科主任参与。各科指定联络员一人，由高年资主治医师组成，作为本科室相关工作的联络、协调。严密的组织和高效的运行保障了实施的效果。

3.2 与BSC合并应用保障项目实施效果

将R B R V S理念应用科室绩效总量测算，并采用BSC进行绩效考核，两者集成形成科学的绩效评价系统，不仅能通过标化工作量客观反映科室绩效总量，而且利于科室综合平衡发展，从而实现医院战略目标。我院采用BSC方法做科室绩效考核多年，不仅给全体中层干部以全面绩效提升的理念，在医院整体协调发展中起到明显效果，近年来无论服务能力、科研水平、患者满意度和保障服务效果前提下的患者负担下降方面均得到良性发展。目前该方面的研究国内尚处起步阶段，尚未发现两者结合做科室绩效评价的集成研究。

3.3 正向激励保障项目实施符合公立医院改革

医生工作量计量是否准确是对医生正确激励的关键所在。工作量的计量如果是有些服务成本被严重低估，有些被过分高估，将会出现医生非常倾向于提供被高估成本的服务，在医生占有高度信息优势的情况下，即便加强医院内部管理，这种情况仍难以控制。本研究应用线性回归并将赋值结果除以斜率的方法巧妙的规避了这一点，并实现同类科室标化工作量单价一致，各科室不设分配系数，充分体现多劳多得和公平性。

[1] 简伟研,方杰,胡牧,等.科学测量医生工作量[J].中国医院管理,2009,29(1)：7-9.

[2] 张辉,刘兴柱,于保荣.成本相对值法及其应用研究[J].中国卫生事业管理,1998(8)：415-417，422.

[3] 周国顺,潘小丽,李凯霖.绩效奖金核算方法的改革[J].医院管理论坛,2008,25(12)：19-23.

[4] 陈民,金玲,魏晋才.医师绩效评估系统的实践体会[J].卫生经济研究,2012(4)：18-21.

[5] 方杰,简伟研.相对值法测量眼科医生工作量的实证研究[J].中国医院管理,2009,29(1)：10-12.

[6] 简伟研,胡牧,张修梅.临床信息标准——以相对值法测量医生工作量的基础条件[J].中国医院管理,2009,29(1)：13-14.

Difficulties and countermeasures of implementing RBRVS in hospital performance management /

GAOGuangfeng// Chinese Hospitals. -2015,19(11)：59-60

RBRVS, performance management, performance assessment

With the deepening of public hospital reform, both staff 's enthusiasm and public interest are required in the reform. Medical staff must be encouraged by their labor value but not economic performance. The author uses RBRVS(Resource-based Relative Value Scale) to standardize all the medical behavior of doctors to measure their labor value in aspects of workload, risk, technical difficulties and treatment and absolutely cuts off the relationships between staff 's income and medical expense.

2015-07-09](责任编辑 张晓辉)

上海市嘉定区卫生计生委立项科研课题（2013-KY-06）

①上海市嘉定区南翔医院人力资源科，201802 上海市嘉定区南翔镇众仁路495号

高广峰：上海市嘉定区南翔医院人力资源科科长，绩效质控办公室主任

E-mail：garry89@163.com