■ 王智超 武丹威 邵晓楠 吴岢非 甄健存
随着社会经济不断发展，提供高质量的药学服务、最大限度保证患者用药的安全性及有效性、满足人民群众不断增加的合理用药需求，是药师需要面对的挑战。药学监护（pharmaceutical care，PC）是指药师应用药学专业知识向公众提供直接、负责任、与药物使用有关的监护，以期提高药物治疗的安全性、有效性与经济性[1]。近年来，PC已成为国内外医院药学的热门领域，也是药学工作模式改革的重要方向。2011年，卫生部发布《医疗机构药事管理规定》，第十二条明确规定应开展以患者为中心、以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。自此以后，我国PC发展逐步加快，临床药师已将PC纳入其平时临床实践中。但随着PC的层次和水平的不断发展，规范化的PC服务体系及补偿机制尚未建立，在较大程度上制约了我国公立医院药学服务工作的开展，也影响了人民群众对于高质量药学服务需求的满足程度。因此，中国医院协会药事专业委员会组织及起草调研指标，对全国15个省（市）的143所医院PC开展情况进行调研和分析，为进一步提高及规范PC工作、建立我国PC收费标准管理体系和评价标准提供基础，同时为政府相关部门的决策提供背景支持和专业支持。
1 资料与方法
1.1 资料来源
全国范围内药学服务开展具有代表性和先进性地区的143所二级和三级医院。
1.2 研究方法
1.2.1 调研方法。本次调研通过网络调查的形式，对PC开展具有代表性和先进经验的地区二、三级医院进行抽样调查。各医院相关人员按照要求填报中国医院协会药事专业委员会所发放的调查问卷。问卷填报时间为2019年2月1日 2月28日。
1.2.2 调查指标。（1）PC开展情况，包括不同地区（东部、中部、西部）不同级别（三级、二级）住院患者药学监护的开展率。（2）PC任职资格，包括对普通住院患者、特殊专科患者实施PC服务工作人员的学历、职称、工作年限和工作经历。（3）PC工作负荷量，包括不同级别医院住院患者用药相关监护的实际工作时间、难度系数和人员资质系数。PC的级别制定依据患者生理特点、特殊疾病特点、特殊用药情况、接受特殊治疗和其他方面可分为3级。其中一级监护最为复杂，对人员资质要求最高，其后依次为二级、三级。人员资质系数和难度系数的制定由中国医院协会药事专业委员会按照药学工作人员的学历、职称、工作年限和工作经历制定。人员资质系数方面，以药学大专毕业、工作2年内且无职称的药师作为“标准化药师”，计资质系数为1；在此基础上，根据不同药事服务所需要的学历、职称、工作经验和工作经历分别赋予所需要的资质一个系数以描述这一项药学服务所需要的人员资质。资质系数越大，表明该项药学服务所需要的人员资质越高。（4）PC的补偿情况，包括不同地区、不同级别医院住院患者的PC收费标准及医保报销情况。
2 结果
2.1 医院基本分布
此次调查共覆盖了东部地区75所医院、中部地区43所医院和西部地区25所医院，其中三级医院65所、二级医院78所，共计143所。分布情况见表1。
2.2 PC开展情况
调研结果显示，按医院级别划分，住院患者PC集中开展在三级医院中，开展率为78.5%，二级医院开展率仅为33.3%，平均开展率为53.8%。按地区划分，东部地区开展率较高，为54.8%，中、西部地区开展率较低（表2）。
2.3 PC任职资格
2.3.1 普通住院患者PC任职资格。患者在住院期间，药师根据患者病情和（或）用药情况等方面进行评定而确定监护级别，并根据患者治疗情况的变化进行动态调整。调查结果显示，在学历方面，三级医院为普通患者开展PC的药学工作人员全部具备药学本科或临床药学本科及以上学历；职称方面，中级职称药师为实施PC工作的主体；在工作经验方面，开展PC的药学工作人员多具有3年及以上工作经历（表3）。
2.3.2 肿瘤、血液、儿科等特殊专科患者的PC工作人员任职资格。肿瘤、血液、儿科等特殊专科患者的身体状况或用药情况常常较为复杂，需要更为精细的PC服务，对实施PC工作人员的任职资格要求往往也更高。本研究针对肿瘤、血液、儿科等特殊专科患者的PC任职资格的调研结果显示，实施特殊专科PC的工作人员中硕士学历、副高级以上职称和具备5年工作经验比例明显高于普通住院患者PC工作人员任职资格比例（表4）。
2.3.3 开展PC药学人员的工作经历要求。在开展住院患者PC服务的三级医院中，98.0%的药学工作人员具有临床药学岗位的工作经验，70.6%药学工作人员具有审方、调配岗位的工作经验。在二级医院中开展住院患者PC服务的药学工作人员100.0%具备临床药学岗位工作经验，80.8%具备审方、调配岗位的工作经验。
2.4 工作负荷量
药学服务的实际工作时间、难度系数和人员资质系数如表5所示。从监护难度的角度分析，特殊专科患者的一级药学监护难度最大，在二级医院实施普通三级药学监护难度最低。以药学大专毕业、工作2年内且无职称的药师作为“标准化药师”，计资质系数为1，在此基础上计算人员资质系数：取得药学本科或临床药学本科及以上学历，中级职称，有3年以上工作经历，且具有审方、调配岗位或临床药学岗位经验的工作人员，其资质系数为1.30；具备药学本科学历，中级职称，3年以上工作，包括临床药学岗位和审方、调配岗位在内的医院药学多岗位经验的人员资质系数为1.35；具备临床药学本科及以上学历或相应资质，中级职称，3年以上工作经验的人员资质系数为1.45。
表1 调研医院分布情况（n＝143）
表2 不同地区、不同级别医院住院患者PC开展率（%，n＝143）
表3 普通住院患者PC药师任职资格调研结果（%，n＝77）
2.5 PC收费情况
在开展住院患者PC服务的51所三级医院和26所二级医院中，仅有2所三级医院对该项目收费，收费标准分别为80元/例和10元/例，可通过医保报销。
3 讨论
3.1 国内PC发展历程
PC的发展已有近半个世纪，相关的培养体系、法律法规和专业人员资质都非常成熟，在临床各科室的应用也非常广泛[2]。2018年，美国医院药师协会对一项PC的调查结果显示，按照不同科室划分，重症监护开展PC比例占57.2%，手术科室比例占53.6%，肿瘤科室占45.4%，感染科和心内科分别占44.5%和43.2%[3]。
我国PC起步较晚，PC相关文章从1975 年开始就出现在外文文献中，而中文文献中从1995 年开始才出现。根据骆丽芳[4]对我国药学监护文献分析，1995-2008 年该类文献量仅仅占该类总文献量的14.75%；2009-2015年文献量占总文献量的85.25%，文献量从2009年开始明显增加。在本研究调查中，PC工作更是取得了长足的进步，平均开展率已达到了53.8%，三级医院达到了78.5%。这与国家相关政策制度出台密切相关。2007 年，为探索临床药师工作模式、岗位责任、管理制度，制定相关政策，我国卫生部医政司发出《关于开展临床药师制试点工作的通知》。2017年为深化医药卫生体制改革，国务院办公厅下发并实施《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，提出要积极发挥药师作用，落实药师权利和责任，充分发挥药师在合理用药方面的作用。同年，国家卫生计生委办公厅和国家中医药管理局办公室发布《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》，提出“以药品为中心”转变为“以患者为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。正是由于国家相关政策和制度的不断出台，让PC服务不断发展壮大。
表4 特殊专科患者PC的任职资格（%，n＝77）
表5 PC服务实际工作时间、难度系数和人员资质系数
3.2 PC在药学服务中的作用
PC的职责是为患者提供全面、连续、主动的药学服务，以保障患者用药安全、有效、经济。这需要药师具备3种能力：（1）发现潜在或实际存在的用药问题的能力；（2）解决实际发生的用药问题的能力；（3）防止潜在用药问题的能力[5]。因此，药师要有一定基础的职业素养，扎实的理论与实践基础，良好的沟通能力，同时具备一定的工作经验。在美国[6]，临床药师的人才培养从学位教育到住院药师培训再到专业资格证书考试有着一套完整的体系，药师在进入医院工作后，经过2年的临床实习可以成为临床专科药师，开展药学服务。在英国[7]，临床药师具有处方权，其药学服务制度建立在国家医疗服务体系基础上。英国的临床药师为4年制药学硕士，毕业后需完成以临床实践为主要形式为期1年的注册前培训，并通过英国皇家药师协会药师注册考试后才能具备执业资格，其中20%的注册药师将进入医院药学部就职。在PC负荷量方面，2018年美国医院药师协会对药学工作人员开展PC的工作时间进行的调查结果显示[3]，每天至少8小时，每周5天。本次调研也得出了类似的结果，国内三级医院实施普通住院患者PC的人员资质系数为1.3，特殊专科为1.45，二级医院PC的人员资质系数为1.35，其标准都远高于“标准化药师”。以普通一级PC为例，三级医院开展普通一级PC难度系数为8，二级医院的难度系数为7.5，每个住院日需要药师服务1.27小时。由此可见，PC为一项难度大、耗费药师人力资本水平相对较高的药学服务项目。
目前，国内外开展PC已取得了成效。在赵秋玲[8]的研究中，临床药师从化疗前各项检查指标的核查、治疗方案、止吐方案选择及剂量调整、溶媒选择、输注时间、给药顺序、化疗药物不良反应监护及处理等方面开展药学监护，并对患者进行用药教育，最终减少了结直肠癌患者围化疗期不良反应的发生，提高了药物治疗水平、保障用药安全。Ismail等[9]有关患者满意度调查结果表明，向住院患者提供PC有助于提高86.9%的患者对使用药物的认知，减少患者再次住院率。Rotter等[10]一项系统评价显示，在纳入的16项研究中，12项研究提示药学监护平均减少患者2.5天住院时间，且6项研究中有4项研究提示在PC下住院成本显着下降。Rotter等[11]的另一项系统评价研究显示，药师参与的临床治疗可显着降低患者院内并发症发生率。
3.3 PC补偿机制不完善，医保对药学服务的认可和支付作用有待加强
2009年，中共中央、国务院印发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助3个渠道改为服务收费和财政补助2个渠道。医事服务费用于补偿医疗机构因取消药品加成及挂号费诊疗费而损失的收入，补偿医疗机构运行成本，体现医务人员的劳务价值。但对药事服务费的收取却鲜有说明，随着药师临床服务的临床效益持续增长[12-13]，应提倡为药学服务收取适当的费用。医院药学服务属于专业技术服务[14]，根据调研结果来看，住院患者的PC属于专业性程度高、患者需求强、与医疗安全、服务水平和费用控制紧密相关的项目，且耗费药师人力资本水平相对较高。在实际工作中，我国仅有3.9%的三级医院对PC进行了收费，收费的标准也相对较低，且医保报销的水平参差不齐。在国外，PC早已进行收费，加拿大安大略省2007年实施的Medscheck计划[15]和美国2006年实施的Medicare Part D药物治疗管理计划[16]是近年来政府开展的为临床药师提供报酬的两个项目。Medscheck计划列出了长期住院患者年度PC的薪酬为68.74美元，季度薪酬为38.19美元等多项补偿计划；Medicare Part D药物治疗管理计划是针对慢病患者的项目，依据疾病种类、用药金额等设置了不同的薪酬补偿计划。澳大利亚于2005年实施的药物管理审查项目对住院患者药学服务补偿76.33美元，资金提供者为澳大利亚政府，老年护理机构为主要受益人。英国威尔士健康服务体系对患者开展出院PC，包括两次随访，每人每次随访收取44.13美元[17]。Houle等人[18]对全球范围内的60个药学服务项目薪酬支付情况进行了系统评价，范围涉及患者教育、PC、医嘱审核及随访等多项内容；结果显示，在北美地区，医嘱审核的平均薪酬为52.59美元，随访薪酬为17.85美元，医嘱重整薪酬为11.58美元，以上工作内容涵盖于PC之中。
4 结语
PC是药师全程参与诊疗过程中的计划、实施环节，为临床合理用药和疾病防治决策提供建议，旨在保证药物应用安全、有效、经济的一种药学服务，需要高质量的药学人才参与其中，缺乏服务报酬是阻碍其发展的一个关键障碍。从未来发展角度，建立药师激励机制，建立适当的医院药学服务收费标准利于提高药学服务能力，促进药学服务质量的提高。
