■ 罗 涛 赵 越 徐 婷 刘兰秋
在推进数字中国建设的当下，我国互联网医疗发展迅速，特别是新冠肺炎疫情以来，互联网医疗更是获得了长足发展。但互联网医疗是一把“双刃剑”，在带来便捷的同时也面临着医疗安全方面的挑战，蕴含着发生医疗纠纷的风险。与传统医疗纠纷相比，互联网医疗纠纷在纠纷主体、证据收集与法律适用等诸多方面都有不同，以传统的医疗纠纷解决机制解决互联网医疗纠纷存在诸多不便。本文在分析互联网医疗纠纷及其特点的基础上，提出互联网医疗纠纷在线解决机制的构建路径。
1 互联网医疗纠纷含义
互联网医疗是“互联网+”在医疗领域的应用，泛指以互联网方式开展的医疗活动。实践中，互联网医疗的形式多种多样。国家卫生健康委和国家中医药管理局于2018年7月17日印发的《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》和《远程医疗服务管理规范（试行）》将“互联网+医疗服务”分为互联网诊疗、互联网医院及远程医疗。
《互联网诊疗管理办法（试行）》第2条规定：“互联网诊疗是指医疗机构利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和‘互联网+’家庭医生签约服务”。《互联网医院管理办法（试行）》第2条规定：“互联网医院包括作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，以及依托实体医疗机构独立设置的互联网医院”。根据《远程医疗服务管理规范（试行）》，远程医疗服务包括以下两种情形：（一）某医疗机构（以下称“邀请方”）直接向其他医疗机构（以下称“受邀方”）发出邀请，受邀方运用通讯、计算机及网络技术等信息化技术，为邀请方患者诊疗提供技术支持的医疗活动，双方通过协议明确责权利。（二）邀请方或第三方机构搭建远程医疗服务平台，受邀方以机构身份在该平台注册，邀请方通过该平台发布需求，由平台匹配受邀方或其他医疗机构主动对需求做出应答，运用通讯、计算机及网络技术等信息化技术，为邀请方患者诊疗提供技术支持的医疗活动。邀请方、平台建设运营方、受邀方通过协议明确责权利。
根据2018年10月1日起实施的《医疗纠纷预防和处理条例》第2条之规定，医疗纠纷指医患双方因诊疗活动引发的争议。该定义明确了医疗纠纷的三个构成要件：第一，医疗纠纷的主体是医患双方；第二，医患双方须存在争议；第三，医患双方的争议是“因诊疗活动引发”。可以认为，互联网医疗纠纷，就是指在以互联网诊疗、互联网医院、远程医疗等以互联网形式开展的诊疗活动中，医患双方因诊疗活动引发的争议。
2 互联网医疗纠纷解决的法律适用现状
互联网医疗纠纷作为一种新型医疗纠纷，虽然与传统的医疗纠纷相比在纠纷主体、医患诊疗过程、患者损害后果及诉求等方面都存在差异，但其仍然符合《医疗纠纷预防和处理条例》规定的“医患双方因诊疗行为引发的争议”，本质上仍然属于医疗纠纷。因此，在法律适用方面，依然适用《民法典》尤其是合同编和侵权责任编、《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》等实体法律规范和《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》等程序法律规范。
《互联网诊疗管理办法（试行）》《互联网医院管理办法（试行）》《远程医疗服务管理规范（试行）》中围绕互联网医疗纠纷的解决做出了一些具体规定。如《远程医疗服务管理规范（试行）》中规定，在远程医疗服务过程中发生医疗争议时，患者向邀请方所在地卫生健康行政管理部门提出处理申请。远程会诊由邀请方承担相应法律责任，远程诊断由邀请方和受邀方共同承担相应法律责任。医疗机构与第三方机构合作开展远程医疗服务发生争议时，由邀请方、受邀方、第三方机构按照相关法律、法规和各方达成的协议进行处理，并承担相应的责任。但这仅仅是一种倡导性的规定，并不限制当事人根据《民事诉讼法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规所享有的与医方通过和解方式解决互联网医疗纠纷的权利，也不构成对当事人诉权的合法限制。国家卫生健康委自2021年10月26日起公开征求意见的《互联网诊疗监管细则（征求意见稿）》第35条对此也作了明确规定：“医疗机构在开展互联网诊疗活动过程中发生医疗事故或者引发医疗纠纷的，应当按照《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等有关法律法规和规定处理。医疗机构登记机关应当按照相关法律法规履行相应处理责任。”
在实践中，已有部分地区打造了在线医疗纠纷解决平台。如2017年银川市人民政府办公厅印发的《银川互联网医院投诉管理办法（试行）》对在银川市设置的互联网医疗机构的投诉进行管理，其中第14条规定：“医院应当健全投诉管理部门工作人员与网上就诊患者的沟通制度，完善沟通内容，加强对相关工作人员沟通技巧的培训，提高沟通能力”，并明确了医院在线接待投诉的投诉管理机构的职责以及在线投诉接待与处理程序等内容。
3 构建互联网医疗纠纷在线解决机制的必要性
在线纠纷解决机制（onlinedispute resolution, ODR）是现代信息技术在多元化纠纷解决机制中的运用。在线纠纷解决机制充分运用网络科技，利用在线环境进行诉讼、调解与仲裁等纠纷解决程序，具有便捷、高效、成本低等优势，同时弥合了纠纷双方在地理环境上的距离，大大节约了互联网医疗纠纷主体双方的诉讼成本，对互联网医疗纠纷的快速解决有着积极作用[1]。2016年，最高人民法院印发了《关于人民法院进一步深化多元化纠纷解决机制改革的意见》，提出要创新在线纠纷解决方式，根据“互联网+”战略要求，推广现代信息技术在多元化纠纷解决机制中的运用。与传统的医疗纠纷相比，互联网医疗纠纷有很多特殊之处，以传统的线下纠纷解决机制解决常存在困难，应构建线上纠纷解决机制。
3.1 互联网医疗纠纷主体多元且复杂
在传统的诊疗活动中，由于患者直接到线下医疗机构就诊，因此而发生的医疗纠纷一般仅包含两方主体：医疗机构及患者（方）。但在互联网医疗纠纷中，尤其是以互联网医院和远程医疗形式开展的互联网医疗中产生的纠纷可能存在多元主体。除了患者和接诊的医师之外，医师所在的医疗机构、开展互联网医疗服务的平台甚至提供在线药品配送服务的机构都可能成为纠纷主体。如根据《互联网医院管理办法（试行）》第32条规定：“实体医疗机构以互联网医院作为第二名称时，实体医疗机构为法律责任主体。互联网医院合作各方按照合作协议书承担相应法律责任”。互联网平台在互联网医疗中负责搭建系统、技术支持、日常维护等事宜，担负着平台建设与监管责任，若互联网平台未尽到相关义务，可能承担连带责任。此外，在作为实体医疗机构第二名称的互联网医院中，若其他医疗机构注册的医师经其所在的医疗机构同意，针对其所在的医疗机构内的患者开展慢性病、常见病的复诊等诊疗活动的，如医师在实体医疗机构从事诊疗后推荐病人在某互联网医院进行随访，则该诊疗活动应该认定为该医师所在的医疗机构的职务行为，而非互联网医院所依托的实体医疗机构的职务行为。因此类行为引发纠纷的，应当以该医师所在的医疗机构而非互联网医院所依托的实体医疗机构为责任主体。还有部分互联网医院不仅在线上提供诊疗服务，亦对接了实体药房从而实现药物配送到家，若药房未尽到相关义务也存在引发医疗纠纷的可能性，从而成为医疗纠纷的一方主体。
3.2 互联网医疗纠纷当事人存在空间上的阻隔性
网络空间所具有的虚拟性、无边界性等特点导致物理位置的重要性被大大降低，即便患者与医师及医疗机构在天南海北，也可以通过“互联网医院”等形式进行即时的诊疗活动[2]。在互联网医疗纠纷中，患方及医师、医疗机构等空间上的阻隔性也成为一种常态。无论以和解、调解还是诉讼等任何一种线下纠纷解决方式来化解互联网医疗纠纷，都将面临因当事人空间上的阻隔带来的纠纷解决成本上升、效率低下等问题。以诉讼为例，相较于一般医疗侵权行为，互联网医疗纠纷还具有信息网络侵权的特性。《民事诉讼法》第28条规定：“因侵权行为提起的诉讼，由侵权行为地或者被告住所地人民法院管辖”。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第25条规定，信息网络侵权行为实施地包括实施被诉侵权行为的计算机等信息设备所在地，侵权结果发生地包括侵权人住所地。因互联网医疗纠纷主体多元、复杂，纠纷中的侵权人有时难以明确，实践中诉讼管辖法院的确定有时也存在争议。诉讼管辖法院确定之后，往往也需要一方或多方当事人“东奔西走”，增加诉累，导致诉讼成本的上升和诉讼周期的拖长。
3.3 互联网医疗纠纷证据的电子化和可追溯化
由于互联网信息技术的普及，电子证据已经成为证据体系中一个重要组成部分。目前，我国《民事诉讼法》已将电子证据认定为法定证据类型之一。依托于网络的电子证据因其必须通过互联网平台进行传输，在传输过程中必定会在系统服务器日志等网络运营、监管设备中留下相应的信息，故可以直接在特定的网络系统中收集[3]。互联网医疗纠纷的证据存在以下两个特点：首先，在证据的收集上，传统诊疗活动在线下医疗机构进行，患者的病历等证据均以纸质或者电子的形式储存在医院的病案室或电子病历系统中，一般不会在互联网中进行传输；而在互联网诊疗活动中，医师与患者多通过在线互联网医疗平台进行交流，在医师对患者进行问诊并做出诊断的过程中，二者之间的沟通内容、患者的病历资料等关键证据均将保留在互联网平台之上，在证据收集时仅需要求互联网平台提供服务器中留存相应的信息，即可获得互联网医疗纠纷中的大部分证据。《互联网诊疗监管细则（征求意见稿）》第19条第2款规定：“互联网诊疗病历记录按照门诊电子病历的有关规定进行管理，诊疗过程中的图文对话、音视频资料等应当全程留痕、可追溯，并向省级监管平台开放数据接口，保存时间不得少于15年。”第20条规定：“医疗机构电子处方、处方审核记录、处方点评记录应当可追溯，并向省级监管平台开放数据接口。”其次，在证据的真实性上，传统诊疗活动中由于关键证据均在医疗机构中保存，医方在证据提供中处于优势地位，医疗纠纷证据也容易发生被篡改、被伪造的风险，而患者却难以对此进行防范；而在互联网医疗活动中，由于相关数据保存在互联网平台之上，医疗机构对数据进行篡改的可能性相对较小，同时患者也可通过多种方式及时对诊疗过程中的证据进行保全，如截屏、摄像等，也可申请对电子终端存储的信息进行公证，以保障证据的真实性[4]。
3.4 互联网医疗纠纷所涉纠纷的利益相对偏小
2021年3月1日起生效的《医师法》第30条规定：“执业医师按照国家有关规定，经所在医疗卫生机构同意，可以通过互联网等信息技术提供部分常见病、慢性病复诊等适宜的医疗卫生服务。国家支持医疗卫生机构之间利用互联网等信息技术开展远程医疗合作”。《互联网诊疗管理办法（试行）》第2条也规定：“互联网诊疗是指医疗机构利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和‘互联网+’家庭医生签约服务”。由这些规定可知，互联网诊疗活动的范围目前仅限于部分常见病、慢性病的复诊以及“互联网+”家庭医生签约服务，而不得提供其他诊疗难度较高的医疗服务。上述医疗行为的诊断相对简单，若产生延诊或误诊等情形，对患者身体造成的损害也相对较轻，所涉纠纷的标的额往往相对较小，适合以线上方式解决。而由于空间上的阻隔，互联网医疗纠纷中的患者若想通过线下纠纷解决机制维护自身合法权益，或将耗费巨大的人力物力，可能会降低患者维护自身权益的意愿。为互联网医疗预设线上纠纷解决机制，将更好地维护当事人的合法权益，保障互联网医疗的开展。
4 互联网医疗纠纷在线解决机制的构建
从互联网医疗纠纷顺畅、及时、高效的解决角度考虑，应遵循“线上纠纷线上解决”“网民解决网事”等纠纷解决的理念，探索完善线上医疗纠纷处理办法，构建“全程在线”的互联网多元化医疗纠纷解决机制。《数字正义：当纠纷解决遇见互联网科技》（2019）一书中指出了亟需引入在线纠纷解决机制的5个领域中就包括医疗保健，认为在线纠纷解决机制及预防措施可从线上、线下双向拓展的形式促进正义的实现[5]。以现行法律与地方立法经验所建立的纠纷解决机制体系为依托，在线互联网医疗纠纷解决机制的构建至少应从以下几方面入手。
4.1 互联网医疗开展主体设立线上医务处，以方便开展线上和解
相较于第三方调解、诉讼等纠纷解决机制，和解具有成本低廉、灵活方便、体现双方合意等诸多优势，应当畅通互联网医疗纠纷线上和解渠道，为医患双方平等和谐地沟通提供便利。具体而言，互联网医疗的开展主体应设立线上医务处，并设置在互联网平台的醒目位置，线上医务处应有明确的联系方式、接诉人员、纠纷处理程序和制度，作为集中处理患方投诉、医疗纠纷等的机构。开展互联网诊疗的医疗机构应在其互联网医疗所依托的平台上设立线上医务处，实体医疗机构型互联网医院可依托其线下医务处建立线上医务中心，独立型互联网医院应该设立独立的线上医务中心，远程医疗中心也应设置线上医务部门。互联网医疗纠纷中的患方在与互联网医疗机构发生纠纷后，可以通过互联网平台上的在线医务处/中心协商解决医疗纠纷。
4.2 省级互联网医疗服务监管平台应建立互联网医疗纠纷行政调处机制
《互联网诊疗监管细则（征求意见稿）》第4条规定，省级卫生健康主管部门应当建立省级互联网医疗服务监管平台（以下简称“省级监管平台”），对辖区内开展互联网诊疗活动的医疗机构实现实时监管。《互联网医院管理办法（试行）》第6条也规定，实施互联网医院准入前，省级卫生健康行政部门应当建立省级互联网医疗服务监管平台，与互联网医院信息平台对接，实现实时监管。可见，省级卫生健康主管部门应依托省级监管平台对开展互联网医疗的医疗机构进行实时监管。行政调解是政府履行监管义务的重要手段，通过调解医疗纠纷，卫生健康行政部门可以及时发现医疗机构的行政违法行为，做出相应的行政处罚并完善相关监管措施[6]。建议省级卫生健康行政部门依托省级互联网医疗服务监管平台，组建专门的省级互联网医疗纠纷行政调处平台，统一处理互联网医疗纠纷。省级互联网医疗服务监管平台应开通患者监督投诉渠道和互联网医疗纠纷调处热线，建立互联网医疗纠纷行政调处机制。
4.3 互联网法院专属管辖互联网医疗纠纷案件
互联网法院的设立，主要是为了集中审理互联网特性突出、适宜在线审理的案件。通过此种方式解决纠纷，可以有效消减纠纷双方受地域管辖、到庭应诉等限制造成频繁奔波于法院、住所地之间的诉累。《最高人民法院关于互联网法院审理案件若干问题的规定》第1条规定，互联网法院采取在线方式审理案件，案件的受理、送达、调解、证据交换、庭前准备、庭审、宣判等诉讼环节一般应当在线上完成。根据当事人申请或者案件审理需要，互联网法院可以决定在线下完成部分诉讼环节。因此，互联网法院集中管辖审理的案件，以“全程在线”审理为原则，以线下审理为特例。“全程在线”是一项基于互联网特点应运而生的规则，深度贴合“网民解决网事”的需求，使得互联网用户能够充分利用网络带来的便利，实现“网上纠纷，网上解决”。
以北京互联网法院为例，《最高人民法院关于互联网法院审理案件若干问题的规定》第2条规定，北京、广州、杭州互联网法院集中管辖所在市的辖区内应当由基层人民法院受理的下列第一审案件：（七）在互联网上侵害他人人身权、财产权等民事权益而产生的纠纷。很显然，互联网医疗纠纷属于互联网法院管辖的范围。在审理方式上，北京互联网法院以“网上案件网上审理”为原则，当事人不需要到法院就可以实现起诉、调解、立案、送达、庭审、宣判、执行等全部或部分诉讼环节的网络化办理，解决了互联网医疗纠纷主体双方在管辖上的困境。此外，北京互联网法院提供诉讼风险智能评估、诉状自动生成、在线浏览卷宗材料等智能化服务，也适应互联网医疗纠纷情况相对简单、诉讼标的额相对较小的特点。综上，考虑到互联网医疗纠纷的特殊性，建议由互联网法院专属管辖互联网医疗纠纷，为当事人带来高效便捷的诉讼体验。
4.4 医疗纠纷人民调解委员会建立在线调解制度
当前，人民调解已成为医疗纠纷多元解决机制中的重要渠道。为规范医疗纠纷人民调解工作的开展，《医疗纠纷预防和处理条例》对医疗纠纷人民调解的申请与受理、医疗纠纷人民调解委员会的设立、专家咨询制度与损害鉴定制度、调解时效及调解协议书等问题作了具体规定。医疗纠纷人民调解体现了当事人的自治协商,程序相对简单,纠纷处理时间较短，且不收取任何费用,保证当事人以较小的成本代价获取最大限度的赔偿和权益,有效地节约了司法资源[7]。
对于证据较为明确、纠纷标的额较小的互联网医疗纠纷而言，人民调解具有广阔的适用空间。由于在线调解互联网医疗纠纷对于调解机构和调解人员的互联网硬件及应用能力具有一定要求，可以考虑依托省级互联网医疗服务监管平台或互联网法院调解平台，成立由医疗纠纷人民调解委员会专业调解员组成的省级互联网医疗纠纷在线调解机构，为互联网医疗纠纷的医患双方主体提供免费的线上调解服务，并出具电子调解协议，保障当事人双方的合法权益。
