■ 张 彬 许荣荣 陈 磊 程龙慧 苏玉云 任俊娇 刘 辉
安徽省医疗卫生资源“不足、不优、不平衡”问题依然突出。基层妇幼保健机构作为母婴保健工作的主要阵地，由于诊疗技术单一、综合学科空缺等原因，疫情防控救治能力更为薄弱。孕产妇对就医的强烈需求与基层妇幼保健机构防控救治能力薄弱之间已严重不匹配。由于孕产妇自身的特殊性，综合医院难以提供其后续的医疗保健服务，仍需妇幼保健机构提供生育全过程延伸服务，而基层妇幼保健机构在临床及综合学科基本空缺的背景下，不敢收治危急重孕产妇，必须转诊至三级妇幼保健机构或综合医院，而危重孕产妇救治体系未形成，也将导致无序转诊甚至延误病情[1]。安徽省妇幼保健院始建于1951年，是一所集预防、保健、医疗、康复、科研、教学为一体的“三级甲等妇幼保健院”，作为安徽省产科质控中心[2]及省危重孕产妇和新生儿救治中心依托单位，不断推动安徽省妇幼保健医联体工作。运行7年来，医联体运行模式逐步从单一向复合、妇幼向综合、公立医院向社会办医、专科向综合模式转变，不断满足不同层次妇幼保健机构的需求，为全省妇幼保健机构提供业务支撑平台，在降低全省剖宫产率和孕产妇死亡率、提升各级助产机构救治服务能力、规范服务行为及提高医疗技术水平等方面起到重要推动作用。
本文依托安徽省妇幼保健医联体[3]和省产科质控中心及危重孕产妇救治中心，对安徽省16个地市77家妇幼保健机构救治能力现状进行调查分析，提出医联体内妇幼保健机构救治体系构建思路，为医联体内妇幼保健机构危重孕产妇和新生儿的转诊救治提供保障，也为卫生行政部门和各妇幼保健机构救治体系的建立提供参考。
1 对象与方法
1.1 研究对象
以安徽省 16 个地市 77 家妇幼保健机构为研究对象，其中市级妇幼保健机构17家（22%）、县级妇幼保健机构34家（44%）、区级妇幼保健机构19家（25%）及市县级妇幼保健机构7家（9%）。三级妇幼保健机构5家（6.5%），二级妇幼保健机构12家（15.6%），一级妇幼保健机构9家（11.7%），未分级的妇幼保健机构51家（66.2%）。
1.2 研究方法
1.2.1 问卷调查。本次调查工具为自行设计的问卷调查表，由课题组成员共同设计。在充分参考《三级妇产医院医疗服务能力指南(2017年版)》《国家三级和二级妇幼保健院评审标准(2016版》等国内政策文件和国内外相关文献资料的基础上设计调查表，并经过安徽省产科质控中心和危重孕产妇救治中心专家探讨之后形成《安徽省市县（区）级妇幼保健机构医疗服务能力现状调查表》。调查表内容主要涉及2020年度数据，包括妇幼保健机构基本情况、医疗救治能力、学科设置、学科团队、救治中心承担情况、双向转诊建设、绿色转诊体系建设等。
1.2.2 资料收集方法及质量控制。安徽省产科质控中心委托各市县卫生主管部门向被调查单位发放调查问卷，统一调查表填写说明，统一指导用语，避免诱导性用语，填写说明包括本次研究的意义、各条目的填写方法、保密承诺等，各级妇幼保健机构具体填报人员先对word版本问卷调查表进行填写，填表人在调查表上填写电话号码等联系方式，填写完成后打印报院领导审核签字，然后再扫描二维码进行系统填报，同时将领导审核签字的问卷调查表发至指定的邮箱，由项目负责团队对填报的数据再次审核。安徽省妇幼保健医联体将联合安徽省产科专业医疗质量控制中心对上报的数据进行现场抽查核实。本次调查安徽省妇幼保健机构共77家，回收调查问卷77份，问卷回收率100%，问卷填写完整率100%。
1.3 统计分析方法
用Excel对调查问卷数据进行录入、核查及整理，用SPSS 23.0统计分析软件对数据进行描述性统计分析。定性资料用频数、百分比描述。
2 结果
2.1 妇幼保健机构整体情况
被调查的77家妇幼保健机构中，妇幼保健专科医院71家（92.31%），依托综合医院6家（7.79%），均承担公共卫生职能和保健任务，承担临床业务50家（64.94%）。大专科小综合学科模式38家（49.35%），大保健学科模式34家（44.16%），大综合小专科学科模式5家（5%）。承担市县级救治中心依托单位10家（12.99%），其中承担危重孕产妇救治中心9家（11.69%），承担危重新生儿救治中心10家（12.99%）。
2.2 等级妇幼保健机构情况
具有等级的妇幼保健机构26家（33.7%），其中开展临床业务24家（92.3%），按照大专科小综合模式设置18家（69.2%），设置床位24家（92.3%），其中开放床位22家（84.6%）。见表1。
表1 具有等级的妇幼保健机构学科模式统计表（家）
2.3 妇幼保健机构学科设置情况
被调查的7 7家妇幼保健机构中，学科设置前五位是妇科（75.32%）、产科（57.14%）、普儿科（42.86%）、内科（31.16%）、新生儿科（29.87%）。配置产科重症监护单元（OICU） 5家（6.49%）、NICU12家（15.58%）、急诊科11家（14.29%）、PICU5家（6.49%）、ICU4家（5.19%）。
2.4 妇产科建设
被调查的77家妇幼保健机构中，妇幼保健机构开展妇产科业务58家（75.32%），其中妇产科分设12家（15.58%）。建立院级急救专家组32家（41.56%），设置OICU 5家（6.49%）。
2.5 急诊科建设
被调查的77家妇幼保健机构中，设置急诊科11家（14.29%），独立建制有9家（11.69%），急诊科配备行政主任7家（9.09%）。急诊出车转运8家（10.39%），配备固定的急诊科医生团队8家（10.39%），具有三级医生梯队7家（9.09%）。
2.6 儿科部分
被调查的7 7家妇幼保健机构中，设置新生儿病房的机构2 3家（29.87%），配备独立的新生儿科医生12家（15.58%），设置NICU12家（15.58%），NICU与普通新生儿病房共用医生和护士11家（14.29%），配备新生儿专用转运车辆6家（7.79%），配备新生儿转运呼吸机7家（9.09%），配备新生儿转运暖箱7家（9.09%）；设置普儿科病房的机构24家（31.17%），与新生儿病房共用4家（5.19%），儿童重症监护单元(PICU)5家（6.49%）。
2.7 医联体和转诊体系建设情况
被调查的77家妇幼保健机构中，25.97%妇幼保健机构建立了双向转诊信息平台。开展远程医疗业务内容，以远程会诊（12.99%）、远程影像诊断（11.69%）为主，其它远程心电诊断、远程监护、远程培训、远程病例讨论、远程咨询、远程病理诊断占比较少。参与医联体紧密合作36家（46.75%），与妇幼保健机构合作18家（23.38%），与综合医院合作26家（33.77%）。医联体对口合作学科主要为妇产科（42.86%）、儿科（32.47%）、外科（5.19 %）、内科（2.6%）。
3 讨论
3.1 妇幼保健机构基本情况
从学科模式上看，被调查的77家妇幼保健机构主要由大保健组成的大专科小综合模式。在学科设置方面，主要以妇科、产科和普儿科为主，新生儿科和内外科等占比较少，ICU设置更少，多学科诊疗模式基本没有形成。能承担市县级救治中心的妇幼保健机构较少，受到城市三级医院对口帮扶也较少。可以看出，依托于妇幼保健机构承担公共救治任务比较少，整体救治能力薄弱。
三级妇幼保健机构全部在市级妇幼保健院，优质医疗资源主要集中在市级三级妇幼保健机构，三级妇幼保健机构运行良好[4]，具有较为完善的临床与保健体系，具备多学科诊疗模式[5]，成立了妇产科ICU、NICU及PICU，均承担市级救治中心任务，其中唯一一家合肥市妇幼保健院承担安徽省市两级危重孕产妇救治中心和新生儿救治中心的任务。市县级及以下妇幼保健机构整体服务能力相对较弱。
3.2 妇幼保健机构医疗救治能力
县级及以下妇幼保健机构的妇产科卫生技术人员整体不足，学科设置基本没有细化，产科重症监护单元只有5家，整个产科监护能力相对薄弱。同时，因学科设置不健全，导致大部分妇幼保健机构未能建立急救专家组。急诊科设置更少，只有13家提供急诊服务。其中，只有9家急诊科实行独立建制，提供24小时急诊服务，主要接诊范围妇产科和儿科。部分妇幼保健机构虽有急诊出车，主要负责转运任务。院内的急诊急救也非常薄弱，基本不提供院外急救服务。急诊科没有固定的医师团队和护士团队，也无法形成有效的三级医生梯队，故整个妇幼保健机构急诊急救能力相对比较薄弱。妇幼保健机构的急诊科建设不及综合医院急诊科，制约急诊功能的发挥，在保障妇女儿童健康方面显示了其短板[6]。基层妇幼保健机构救治力量薄弱，孕产妇危重症的处理常常需在基层医疗机构进行紧急处理， 这对基层助产机构的救治能力提出挑战[7]。与其他相关研究结果一致，基层医疗机构救治应急救治能力建设不足[8-9]。
设置新生儿科比例与产科比例不匹配，不能为只设置产科而未设置新生儿科的妇幼保健机构提供有效保障，导致另一部分不适合转运的危重新生儿必须转运到其他医院，进一步增加了转运风险。高素质儿科急救团队是学科可持续发展的根本[10]，在设置新生儿科的23家妇幼保健机构，实际配置独立的新生儿科医生只有12家，NICU有12家，NICU与普通新生儿病房基本都是共用医生和护士。可以看出，即使开设新生儿科，因儿科师资力量薄弱，仍不能保障新生儿安全。
3.3 双向转诊与远程医疗调查表
在调查的77家妇幼保健机构，22.08%的妇幼保健机构开展远程医疗系统，主要用于远程会诊和远程影像诊断，没有充分发挥远程医疗系统的作用。77.92%的妇幼保健机构尚未开展，可见互联网+医疗健康在妇幼保健机构未能得到广泛应用，互联网+医疗健康之路还比较长远。双向转诊信息平台覆盖面不广，还没有形成有效的转诊网络，门诊和住院上转的病人比下转的多3倍，说明基层妇幼保健机构倾向上转，下转的比例极少，主要上转的病种基本是妇产儿合并症和并发症。其网络平台建设主要还是依托医院自身的投入，依托于医院现有的管理系统，建立区域就诊患者诊疗信息共享平台，整合区域内的医疗信息资源，但是难以实现转诊信息的共享和统一规范的转诊指征。
3.4 疫情防控能力
通过抽样调查发现，我省妇幼保健机构新冠肺炎疫情防控基础设施建设普遍不足，基础设施投入有待进一步增加。如发热门诊、隔离病区、儿童独立发热门诊等设置比例不足20%；隔离点/留观室、隔离产房、隔离手术间、过渡（缓冲）病房等设置比例不足40%，存在应对突发重大疫情能力不足等问题[11]，一定程度上阻碍了疫情防控工作的顺利开展。
3.5 医联体建设
受学科限制，在被调查的77家妇幼保健机构中，46.75%的妇幼保健机构参与医联体合作，对口合作学科主要为妇产科和儿科，这与妇幼保健机构的功能定位有关系。医联体主要合作内容为绿色转诊、门诊坐诊、人才培养、学科建设、科研能力等，提升了医疗技术水平，发挥了医联体的作用。
3.6 对策
3.6.1 发挥医联体作用，构建医联体内救治体系。在充分掌握安徽省市县三级妇幼保健机构救治服务能力现状的基础上，利用医联体平台，探索构建医联体内救治体系，并有效运行。如制定安徽省妇幼保健机构救治能力评价标准，对其救治能力进行分级分类，有针对性地提供救治服务；探索建立医联体内双向转诊体系（图1），打通医联体内危急重症患者转运绿色通道，尤其针对尚未建立新生儿科室的妇幼保健机构，为危重新生儿提供一道安全保障；形成安徽省妇幼保健医联体内多学科诊疗体系，在医联体内推行多学科协作模式，建立妇幼保健医联体专家库，组织多学科专家至医联体医院参加抢救工作，保障危重孕产妇安全。建立妇幼保健医联体运营效率评价标准，主要对医联体工作的效果进行评价，实现系统性地对口帮扶，真正发挥医联体的实效。
图1 安徽省妇幼保健医联体内双向转诊系统
3.6.2 提升临床专科能力与水平。加强临床专科建设，以专科建设为契机，不断强化人才队伍建设，优化医学人才供给结构，扩大妇幼保健机构人才供给数量，培养引进高层次人才，加强基层妇幼保健机构人才队伍建设，创新人才发展环境。同时，以专科建设为契机，以医联体为平台，建立统一权威、互联互通的急诊急救平台，不断加强院前急救转运与院内救治协调衔接，充分利用医联体和救治中心，打造城市15分钟和农村30分钟急救圈，切实保障危重孕产妇和新生儿的安全。
