谢 建，王俊峰，周 明，梁珊珊，党书毅，李 军

2型糖尿病（DM）随着病程延长，相关慢性并发症也随之增加，糖尿病心肌病（diabetic cardiomyopathy，DCM）成为糖尿病患者死亡的主要原因之一。但在临床工作中，DCM早期诊断相对困难，易被误诊为缺血性心肌病，因此DCM的早期诊断及治疗，对于慢性糖尿病患者远期预后的改善非常重要，但目前临床上并无早期特异性诊断DCM的指标。胸前导联R波递增不良（poor R wave progression，PRWP）是指正常的R波振幅随胸前导联（V1～V4）依次增加的特征消失，即R2＜R1和／或R3＜R2和／或R4＜R3。心电图PRWP现象并不少见，一般认为是前壁心肌梗死的表现。PRWP与DCM是否相关目前报道并不多，本研究拟探讨PRWP对DCM的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2008年—2012年在我科住院确诊为DCM患者82例，年龄63岁±12岁，男性52例，女性30例，DM患者32例，年龄64岁±13岁，男性22例，女性10例。DM的诊断按照1999年WHO的诊断标准。DCM 诊断标准[1]：糖尿病病史；心脏扩大；心律失常；心功能不全；心绞痛等症状。其中第1项加第2～5项中任意一项，并排除高血压病、原发性心肌病及冠心病、高血压和瓣膜病等导致的继发性心肌病，临床诊断为DCM。DM患者入选前均需排除心、脑、肾等重要脏器的器质性病变。PRWP则根据Zema的诊断标准[2]，RV3＜3mm，RV2≤RV3为R波递增不良。

1.2 分组 将DCM患者按NYHA心功能分级分为3组：心功能正常者为DCM 1组（n＝30），心功能Ⅱ级分DCM 2组（n＝28），心功能Ⅲ级～Ⅳ级为DCM 3组（n＝24）。DM患者为对照组（n＝32）。各组年龄、性别构成无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 研究方法 根据患者入院后首次常规12导联心电图统计各组PRWP的阳性率，比较各组间有无统计学意义。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。

2 结 果

与DM组相比，DCM各组的PRWP阳性率有统计学意义（P＜0.05）。DCM3组与1组相比，PRWP阳性率具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 DCM组及DM组PRWP阳性率比较

3 讨 论

Framinghan研究显示糖尿病患者心衰的发生率明显升高，其中男性患者增加2倍～3倍，女性患者较正常人增加5.1倍。正常人群中心衰的发生率为1%～4%，糖尿病患者则高达12%。其他研究也得出一致的结论[3，4]，且这些研究均校正了年龄、高血压、高脂血症和冠心病的影响。针对糖尿病独立于高血压、冠心病之外促进心功能不全的现象，Rubler等[5]在1972年提出DCM的概念7年美国心脏病学会（AHA）指出，心肌病是由各种不同原因引起的伴有心机械和／或心电活动障碍的一组心肌疾病，分为原发性和继发性，DCM被归类在继发性中。糖尿病导致心功能不全的临床特点是早期表现为舒张功能不全，晚期以收缩功能不全为主，容易发生充血性心力衰竭。DCM是一种特殊的心肌疾病进程，其主要病理改变是心肌微血管的内皮细胞和内膜纤维增生，毛细血管基膜增厚，血管管腔变窄，使心肌发生广泛而持久的慢性缺血缺氧，造成心肌退行变性和广泛的小灶性坏死，最后导致心功能减退、心脏扩大和各种心律失常。临床上DCM易误诊为冠心病，但从冠心病诊断“金标准”——冠脉造影／血管内超声来看，冠心病侧重于冠脉主干，较大分支的狭窄引起的缺血，冠心病患者的心功能不全是心肌缺血坏死引起的，影像学检查可见节段性室壁运动异常，而DCM是心肌内微小血管损害、弥漫，二者不尽相同，但有并存的可能。

PRWP是非常常见的心电图现象，正常人出现PRWP的可能性较小，多见于病理状态下，如前壁心肌梗死、心室肥大、肺源性心脏病、心肌病等。故R波递增不良可由很多因素引起，对其临床意义要结合病史、临床才能做出正确判断[6]。

本研究中，与无慢性并发症的糖尿病患者相比，DCM患者心电图出现PRWP概率明显增加。而在不同DCM组间，心功能Ⅲ级～Ⅳ级的DCM患者与心功能Ⅰ级DCM患者相比，PRWP的发生率也明显升高。故PRWP可能是DCM早期诊断及判断预后的一个敏感指标。

[1]侯伊玲，陈彦婷，王淑萍，等.糖尿病心肌病发病机制研究进展[J].武警医学院学报，2007，16：688.

[2]马向荣.临床心电学字典[M].北京：军事医学科学出版社，1998：116－117.

[3]Thrainsdottir IS，Aspelund T，Thorgeirsson G，et al.The association between glucose abnormalities and heart failure in the population based Reykjavik study[J].Diabetes Care，2005，28：612－616.

[4]Devereux RB，Roman MJ，Paranicas M，et al.Impact of diabetes on cardiac structure and function：The strong heart study[J].Circulation，2000，101：2271－2276.

[5]Rullber S，Dulgush J，Yuceogl YZ，et al.New type of cardiomyopathy associated with diabetic glomeruloselerosi[J].J Cardiol，1972，30（6）：595－602.

[6]彭静.心电图胸导联R波上升不良的临床研究[J].湖北中医药大学学报，2011，13（1）：60－61.