郭宗生，王乐丰，王红石，夏 昆
不同药物治疗对于冠心病患者心室重构及QT离散度的影响
郭宗生，王乐丰，王红石，夏 昆
目的 对比不同药物治疗对于冠心病患者心室重构及QT离散度的影响。方法 冠心病患者80例根据随机抽签原则分为治疗组与对照组，每组40例，两组都给予介入治疗，介入前对照组给予美托洛尔治疗，治疗组给予螺内酯治疗，疗程为3个月。结果 治疗组治疗后总有效率为97.5%，对照组为80.0%，治疗组明显高于对照组(P<0.05)。两组治疗后全血脑钠素含量、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、QT离散度较治疗前明显降低(P<0.05)，治疗后治疗组全血脑钠素含量、LVESD、LVEDD、QT离散度明显低于对照组(P<0.05)。结论 相对于美托洛尔，螺内酯在冠心病患者中的应用能有效逆转心室重构状况，降低全血脑钠素含量，缩短QT离散度，从而提高总体治疗疗效。
冠心病；心室重构；QT离散度；螺内酯；美托洛尔
冠心病是由于冠状动脉管腔狭窄，心肌的血供减少，引起胸痛、胸闷等症状，导致患者心功能受损而形成的疾病[1]。冠心病患者发生恶性心律失常及心源性猝死在临床十分常见，因此积极减少冠心病患者不良心血管事件的发生，早期进行治疗，提高患者的生存率和生活质量受到广泛的关注[2，3]。经皮冠状动脉介入性治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是冠心病的常用治疗方法，其能解除冠状动脉狭窄及开通闭塞的冠状动脉，通过增加心脏供血改善心脏功能，减少猝死的发生，也具有创伤较小、痛苦小、疗效佳等优点[4，5]。不过任何介入治疗都要配合合理的药物干预，美托洛尔为心血管科最常用的β受体阻滞剂，能对缺血心肌提供充分的血流，从而可显着改善冠心病患者心肌血供[6]。冠心病后肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的激活及其对左室重构的影响已得到共识，长期口服小剂量螺内酯可使严重慢性心力衰竭患者的死亡率下降30.0%左右，也对心血管有更好的保护作用[7]。并且冠心病后左室重构是临床上常见的进行性发展的病理生理过程，是评定心脏病预后的敏感指标之一。QT离散度(QT dispersion，QTd)是指体表12导联心电图各导联间QT间期存在的差异程度，能代表心室肌兴奋恢复时间不一致的程度，也能反映心室肌复极的不均一性[8，9]。本研究对比了不同药物治疗对于冠心病患者心室重构及QT离散度的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 采用前瞻性随机抽签的方法，收集2011年5月—2015年2月在我院心内科住院治疗的冠心病患者80例，纳入标准：经冠状动脉造影证实有单支或多支病变，狭窄程度大于70%适合行介入治疗；血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)无动态升高；合并缺血性胸痛的临床病史；心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变(血清CK-MB峰值>正常2倍)；年龄20岁～70岁；患者知情同意。排除标准：持续性心房颤动、心房扑动；服用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物；Ⅱ度或Ⅱ度以上的房室传导阻滞；频发早搏； 合并结核、乙肝、丙肝等慢性感染性疾病。根据随机抽签原则分为治疗组与对照组，每组40例，两组患者的性别、体重指数、年龄、合并疾病、吸烟史、家族史等基线资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。
表1 两组基线资料比较
1.2 治疗方法 两组都给予介入治疗，常规消毒铺巾，局部利多卡因麻醉后穿刺桡动脉。采用Judkins方法分别行左右冠状动脉造影，证实有单支或多支病变，狭窄程度大于70%适合行介入治疗，更换指引导管到达冠状动脉后，置入导丝使其通过病变部位到达血管远端，选择合适的球囊预扩张病变后置入支架。手术成功的标准为术后残余狭窄小于20%。所有患者术前均给予阿司匹林300 mg口服，1次/日，氯吡格雷300 mg，1次/日。术后坚持口服阿司匹林(拜耳公司，生产批号H20090978)100 mg，1次/日，终身服用；氯吡格雷(赛诺菲公司，生产批号H20130296)75 mg口服，1次/日，连用12个月。同时治疗组介入治疗前口服螺内酯(新乡市新辉药业有限公司，生产批号H10910011)40 mg/d。对照组口服美托洛尔(阿斯利康，生产批号H32025391)50 mg/d。两组疗程为3个月。
1.3 观察指标
1.3.1 心功能检测 两组患者在治疗前后采用德国西门子公司生产的SEQUOIA S-512型超声诊断仪进行检测，于胸骨左缘长轴心室舒张末期二维取样，测定左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)，上述测量均取3个不同心动周期的平均值。
1.3.2 脑钠素检测 所有患者在治疗前后采集空腹静脉全血2 mL加入EDTA抗凝试管摇匀，放入荧光干式定量分析仪内检测。
1.3.3 QT离散度测定 所有患者在治疗前后采用美国Marquette MAC心电图机记录静态12导联同步心电图，各导联连测3个QT间期，取平均值；QTd=QT间期最大值(QTmax)-QT间期最小值(QTmin)。
1.4 疗效评定标准 显效：治疗后临床症状明显改善，心功能改善不低于2级者；有效：治疗后临床症状有所改善，心功能改善不低于1级者；无效：治疗后未达到上述标准。
2 结 果
2.1 两组临床疗效比较(见表2)
表2 两组临床疗效比较
2.2 两组治疗前后血脑钠素比较 两组治疗后全血脑钠素含量都呈现明显下降的趋势(P<0.05)，治疗后治疗组的全血脑钠素含量明显低于对照组(P<0.05)。详见表3。
表3 两组治疗前后血脑钠素比较(±s) pg/mL
2.3 两组治疗前后心室重构指标比较 两组治疗后LVEDD和LVESD值明显缩小，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；同时治疗后治疗组的LVEDD和LVESD值明显低于对照组(P<0.05)。详见表4。
表4 两组治疗前后心室重构指标比较(±s) mm
2.4 两组治疗前后QT离散度比较 两组治疗后的QT离散度都呈现明显下降的趋势(P<0.05)，同时治疗后治疗组的QT离散度明显低于对照组(P<0.05)。详见表5。
表5 两组治疗前后QT离散度比较(±s) ms
3 讨 论
冠心病是比较危重的心血管疾病类型，虽然近年来冠心病的预后有明显改善，但是其发病率也呈逐年上升趋势。冠心病后由于血流动力学变化和神经激素的激活，引起心室重构，心室的重构贯穿于整个病程的始终，进而影响近远期预后。研究证实冠心病后心室重构与心力衰竭、心律失常密切相关，并且成为冠心病后心血管事件的主要原因[10]。
在治疗中，当前介入治疗应用比较广泛，也取得了比较好的效果。而在药物配合应用中，长期应用美托洛尔的心功能Ⅱ级～Ⅲ级患者，可提高运动耐受量，且能提高患者的射血分数[11]。螺内酯可减少舒张期动脉压、平均动脉压和系统血管阻力，也能减少左右室充盈压，可提高动静脉的顺应性[12]。本研究结果显示，治疗组治疗后总有效率为97.5%，对照组为80.0%，治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)，说明螺内酯的应用能有效促进疗效的提高。
心室重构是指左心室的大小、形态、结构和功能的变化过程，左心室重构不仅影响冠心病的心功能状态，而且是决定冠心病后心脏事件发生率和远期预后的主要因素。当前神经内分泌的激活日益受到学者们的关注，神经-内分泌系统长期过度增强是冠心病进行性恶化的一个重要原因，为此抑制交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)是冠心病治疗的关键。而螺内酯作为醛固酮的竞争性拮抗剂，可有效阻断醛固酮受体，也可抑制醛固酮的生物合成[13，14]。本研究结果显示，两组治疗后LVEDD和LVESD值明显减少，与治疗前对比差异有统计学意义(P<0.05)；同时治疗后治疗组LVEDD和LVESD值明显低于对照组(P<0.05)，也说明螺内酯逆转心室重构优于美托洛尔。螺内酯也能显着减弱无症状性心肌缺血的昼夜变化，还可减少平均心率和缺血发作次数、最大缺血量，也能减少无症状性心肌缺血的总缺血时间和频率[15]。本研究结果显示，两组治疗后全血脑钠素含量都呈现明显下降趋势(P<0.05)，同时治疗后治疗组的全血脑钠素含量明显低于对照组(P<0.05)，说明螺内酯能通过促进脑钠素含量的降低而发挥治疗作用。
QT离散度在临床上可反映心肌最早期复极与最晚期复极的时间差值，各个心肌细胞复极恢复早晚之差是形成QTd的细胞电生理基础。有研究结果显示，高血压患者较健康对照组QT离散度明显增加[16]。也有学者研究发现急性心肌缺血时，QT离散度较正常时明显增大，成功的溶栓治疗及药物配合治疗可显着缩短急性心肌梗死患者的QT离散度。美托洛尔为选择性的β受体阻滞剂，对β2受体占优势的支气管作用小，增加呼吸道阻力作用弱[17]。而醛固酮对QT离散度有重要影响；醛固酮可促进心脏细胞的胶原基因表达，使胶原合成增多，对心肌小节的数量、排列及心肌细胞直径大小等产生影响，心肌间质和部分血管周围胶原聚集，促使心肌间质纤维化。本研究结果显示，两组治疗后QT离散度都呈现明显下降的趋势(P<0.05)，同时治疗后治疗组QT离散度明显低于对照组(P<0.05)，表明螺内酯能通过减低冠心病患者的QT离散度，从而降低患者的室性心律失常发生率。
总之，相对于美托洛尔，螺内酯在冠心病患者中的应用能有效逆转心室重构状况，降低全血脑钠素含量，缩短QT离散度，从而提高总体治疗疗效。
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(本文编辑 郭怀印)
首都医科大学附属北京朝阳医院(北京 100020)
王乐丰，E-mail：xingxing880423@163.com
R541.4 R256.2
B
10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．014
1672-1349(2015)10-1190-03
2015-04-22)
