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脑卒中后抑郁中医辨证分型概述
刘泰，林泯儒
脑卒中后抑郁(PSD)是脑卒中的重要并发症之一，常由于脑卒中病人运动障碍而导致抑郁发生，其病因及疾病机制较为复杂，常虚实夹杂，其中医辨证分型复杂，目前无统一分型标准，导致中医中药治疗PSD缺失治疗依据。查阅中国知网相关文献后归纳为3个方面：一是从五脏六腑失调辩证；二是按病理产物辩证；三是按脏腑失调与病理产物交织致病分型；通过辩证分型，使临床工作者临证时易分清主次，针对主要矛盾进行治疗，同时为脑卒中后抑郁症的中医治疗提供理论依据和治疗思路。
脑卒中；抑郁；辨证分型；综述
脑卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是脑卒中后常见的并发症之一，是一种以情绪低落、自罪自责、睡眠紊乱等为主要表现的精神障碍性疾病。属于中医学“中风”“郁证”之合病[1]。祖国医学认为PSD病机既有郁证之情志不舒、气机不畅特点，又有中风之肝脾肾亏虚、气滞血瘀特点。卒中之血瘀日久可致气行不畅、肝气郁结进而郁证产生，即因瘀致郁；且血瘀与气滞互为因果，加重病情，形成恶性循环，使卒中难愈。故卒中后抑郁症的病机较复杂[2]，其临床辨证分型较复杂，各中医学家及中医研究机构多结合临床经验，针对不同病因病机，采用其相应的辨证分型。由于辨证论治是中医诊治特色之一，其正确的辨证影响PSD病人预后，故笔者将近年来PSD的中医辨证论治研究概况综述如下。
1 五脏辩证分型
现代医学研究表明脑卒中病人年龄越大其患PSD几率越大，脑卒中后抑郁每见肾气亏虚表现，进而病久气损及阳，临床上常有肾气亏虚、肾阳不足表现，肾中阳气亏虚，心阳亦受损不足，心神无力振奋则精神萎靡不振，情绪抑郁。骆磊等[3]认为肾虚精亏证是卒中后抑郁的证型，强调肾在本病病机演变中占有非常重要的地位和作用。肾藏精，精生位，脑为位海，因此肾精亏虚不能奉养于脑，致脑髓空虚，髓海失养，脑的元神之府功能失调，神明不用，五脏神志活动无所主，从而影响精神、意志、情感等活动，发为郁证，出现情绪低落，郁闷烦躁，悲观失望，意志减退，神思恍惚，反应迟钝，行为迟滞等脑神功能低下之症状。因此，肾精亏损是脑卒中后抑郁的病理基础。
也有学者从肝脏辨证论治，程凯等[4]认为肝主疏泄，是一身气机的枢纽。《证治汇补·郁证》曰：“郁证虽多皆因气不周流”，肝郁不仅是本病的始动因素，同时也贯穿疾病始终；卒中后肝郁卒中病人多由于肢体、言语功能障碍，加之经济负担较重等诸多因素，使病人肝失疏泄、气机不畅而发展卒中后抑郁，因此临床工作者需重视从肝郁辨证论治，并结合心理辅导使PSD病人更好更快康复。毛黎雅[5]认为肝郁是本病的致病之本，临床上从肝论治，收效良好，认为肝气的疏泄作用，调畅全身气机，使脏腑经络之气的运行通畅无阻。肝气疏泄功能不及，常因抑郁伤肝，肝气不舒，疏泄失职，气机不得畅达，称为肝气郁结，临床表现多见闷闷不乐，悲忧欲哭，胸肋、两乳或少腹等部位胀痛不舒等，因此其认为PSD多为肝气郁结型。
唐永祥等[6]认为脑卒中后抑郁属于因病而郁，其病机除肝气郁结外，更与心神虚损关系密切，其表明PSD心血不足证多见。中医学认为，人的精神活动与思维意识属心所主，即心有藏神功能。临床医者采用补气养心、开窍宁神方药，如甘麦大枣汤、温胆汤、天王补心丸等治疗卒中后郁证，均取得较好疗效。
许翊坂[7]从五脏之间关系分析PSD发生病因病机多系气机逆乱、心脑之府受拢肝气郁结、心气虚、心血虚、脑失所养所致。病位在心脑，涉及肝脾肾等脏腑。临床分型可分为心血不足、心脾两虚、肝郁脾虚、肝肾亏虚证，因此，治疗上应以疏肝理气、扶脾脏、滋补肝肾、养心安神为主要方法。
郑丽[8]认为中风后抑郁多为心脾两虚型及肝肾阴虚型，其临床表现分别为：多思善愁，心神不宁，心悸胆怯，头晕神疲，失眠健忘，面色不华，纳差，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治疗以健脾养心，补益气血为主。方用归脾汤加减。肝肾阴虚型临床表现：情绪不宁，心悸健忘，头晕耳鸣，腰酸，失眠多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少津，脉细数或沉细。治疗以滋养肝肾为主。方以黄连阿胶汤加减。
孙志高等[9]认为本病初期多由情志抑郁，肝郁气滞引起，初期可从肝气郁结证论治，日久则“母病及子”，累及心肝导致心肝失调。王伟[10]认为因病而郁和因郁而病常互为因果，因此在中风后即产生郁证的病人应化痰祛瘀通络兼疏肝理气。病程日久则肝病及心，心神失养，则出现精神恍惚，多疑，喜怒无常，失眠健忘的临床症状；肝郁及脾，则头晕倦怠，神疲乏力，面色不华等脾虚症状。郑教授将中风后抑郁症总结为痰瘀阻络、肝郁气滞型和心神失养、脾失健运型，指出在积极治疗中风病的基础上，兼以疏肝理气，补益气血。
赵继云等[11]将PSD分为以下证型论治：①肝气郁结型，治宜疏肝理气解郁，方用柴胡疏肝散加减；②气郁化火型，多见于脑梗死合并原发性高血压病人，治宜舒肝健脾，清肝凉血化瘀，方用丹栀逍遥散合左金丸加减治疗；③忧郁伤神型，治宜舒肝健脾，宜气养血安神，方用甘麦大枣汤加味治疗；④心阴不足型，乃由大病之后，忧思过度，心神不和所致，治宜滋阴养心，清热安神，方用百合地黄汤加减；⑤脾肾阳虚型，多见于大面积脑梗死，乃由脾肾阳虚或病后阳气未复，运化无力而致，治宜温补脾肾，方用四逆加人参汤加减；⑥瘀血内阻型，多见于脑出血病人，离经之血未化，血不归经，气血逆乱，心神失和所致，治宜活血化瘀，方用大黄蛰虫丸加减。
2 从病理产物辨证分型
有研究认为痰瘀是中风的重要致病因素，痰瘀同时又是中风病脏腑功能失调、气血津液代谢失常的病理产物[12]。中风病人多年迈体弱，脏腑功能下降，气血阴津不足，即“阴气衰半”。气虚无力推动津血运行，则津聚成痰，血滞成瘀；阴虚则脉失濡润，血泣不行，阳亢化火，灼津成痰。痰瘀既是肾虚的病理产物，同时痰瘀作为新的致病因素，反之加重脏腑功能失调和气血津液运行障碍，导致痰瘀互生，瘀可致痰，痰也可致瘀，痰瘀同源，痰瘀交阻，从而气机郁滞，成为PSD发生的关键，其认为PSD多为痰瘀阻络型。
袁磊等[13]认为瘀血停留脑部不去，新血不生，气机不畅，六腑清阳之气和五脏精华之血不能上充于脑而致神明失用发为本病。痰浊上逆蒙蔽清窍，而致神明不用，为本病。可见瘀血、痰浊贯穿于卒中后抑郁始末，故临床上注意从痰瘀论治。刘丽[14]亦认为中风后抑郁证则先有瘀血闭阻、脑窍不通，而后出现抑郁表现，其紧紧抓住瘀血内阻证论治，经过其研究表明活血通窍解郁法治疗中风后抑郁症明显优于单纯疏肝解郁法，值得临床推广应用。赵剑锋等[15]认为痰浊阻滞气机，蒙蔽清窍，神志疾病多由此生，PSD可从痰蒙心神辨证论治。韩宁[16]认为PSD与痰浊、瘀血等病理产物在体内瘀滞，一遇情志刺激，气机逆乱，上扰清窍，神明被扰，则出现抑郁症状，故认为本病病位在脑，其将PSD分为肝郁气滞、血脉瘀阻证论治。
3 从病理产物与脏腑之间关系分型
肖刚军[17]中医辨证治疗PSD将其分为肝郁气结、痰郁阻窍、阴血亏损、脾肾两虚症，认为中医辨证治疗脑梗死后抑郁症主要根据病人证候采取相应治疗措施。李继安等[18]认为中风后抑郁症既有中风的基础病理变化，又有郁证的病理特点，且两者相互影响。临床上常将该证分为3型，以肝肾虚为基础的中风后郁证治以地黄饮子合用逍遥散化裁，地黄饮子补肝肾之虚以疗中风，逍遥散健脾疏肝解郁；以气虚血瘀为基础的中风后郁证以补阳还五汤合柴胡疏肝散化裁，补阳还五汤益气活血以治中风，柴胡疏肝散理气解郁；痰瘀互结型治以温胆汤合血府逐瘀汤化裁，两方配合化痰瘀而疏气机。上述既重视脏腑亏虚、痰瘀阻滞治疗又重视理气解郁药物的应用。临床收到良好的效果。
齐敬东[19]将PSD分为气郁化火、痰热内蕴、阴血亏虚、心脾两虚4证，分别选用救肝开郁汤、黄连温胆汤、定心丹加减、归脾汤加减。焦转转等[20]认为从脏腑、病理产物辨证分析归纳为3个方面：肝肾阴虚、气血亏虚、风火痰瘀阻滞脑络致脑髓失养，元神失主，临床辨证应多从以上着手。罗辉等[21]认为抑郁症其发病原因是情志内伤、肝气郁结，发病和转变规律是初病在气，久病及血，累及五脏。临证时将本病分为气机郁滞、气滞血癖、心肝血虚和痰气郁结4型。
王康平等[22]认为，PSD既有中风之瘀血阻滞脉络，又有肝气郁结，情志不畅，且气滞与血瘀互为因果，加重病情，使中风病雪上加霜，恶性循环，其从气滞血瘀证入手论治。邸杰[23]按中医辨证分为七型，分为肝郁气滞、肝郁痰结、气滞血瘀、心肝滞热、心脾两虚、肝肾阴虚、肾阳亏虚。肝郁气滞证，治以疏肝解郁，方药选柴胡疏肝散加减；肝郁痰结证，治以疏肝豁痰，方药选温胆汤加减；气滞血瘀证，治以理气化瘀，方药选血府逐瘀汤加减；心肝滞热证，治以清心平肝，方药选黄连解毒汤加味；心脾两虚证，治以补益心脾，方药选四君子汤加减；肝肾阴虚证，治以滋补肝肾，方药选六味地黄丸合一贯煎加味；肾阳亏虚证，治以补肾壮阳，方药选右归丸加减。
4 小 结
通过对近年来中医药治疗卒中后抑郁症概况分析发现，中医辨证分型治疗PSD具有特色，且具有不良反应小、复发率低等优点，显示良好的应用前景。但目前关于辨证论治PSD方面缺乏统一的严格标准，在诊断和疗效标准、证型规范等方面尚存在问题：大多数研究多停留于一般的临床经验总结或诊疗观察阶段，在具体辨证分型尚无统一标准，统计分析发现临床上可见证型错综复杂，同证异名情况较多；存在症状、脉象不相符，辨证分型不准确不利于临床医师辨证用药的规范化，且干扰今后药理试验的科学化研究；辨证分型和疗效评判标准的差异，以致影响其结论的可信性和中医药辨证治疗本病总体水平的评估，因此需要尽快规范PSD辨证分型，疗效评判标准统一化。
临床研究应选择足够大的样本，避免回顾性研究，对于病因病机的阐述和分型客观分析、避免经验化倾向，准确把握疾病发展过程中证候的演变规律。探讨卒中后抑郁症的临床辨证分型规律，对其临床用药研究、治疗的规范化、提高本病的临床疗效具有重要意义。
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(本文编辑薛妮)
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信息：刘泰，林泯儒.脑卒中后抑郁中医辨证分型概述[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(17)：2214-2216.
R743 R255.2
：Adoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2017.17.042
：1672-1349(2017)17-2214-03
2016-11-12)
