血栓抽吸导管对急性心肌梗死病人介入术中无复流及术后心肌组织灌注的影响

姚 敏，赵红丽，王 帅，张晓丹，王 玥，王晓萍，李 潞，周佳萌

血栓抽吸导管对急性心肌梗死病人介入术中无复流及术后心肌组织灌注的影响

姚 敏1，赵红丽1，王 帅1，张晓丹1，王 玥1，王晓萍1，李 潞1，周佳萌2

目的观察常规应用血栓抽吸导管干预对急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)病人无复流及介入术后心肌组织灌注的影响。方法选择首次因STEMI行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)病人126例，据血栓积分分为≥2分组和lt;2分组，≥2分组均予以血栓抽吸，lt;2分组再随机分为血栓抽吸组(抽吸组)及标准PCI组(标准组)。分析比较各组病人临床基线情况，冠状动脉造影结果，心肌灌注及心电图ST 段回落。结果血栓积分≥2分组症状开始至再灌注时间较抽吸烟、标准组长(Plt;0.05)，术中应用GP Ⅱb/Ⅲa者比例较血栓积分lt;2分血栓抽吸组高(Plt;0.05)。与血栓积分lt;2分标准PCI组相比较，lt;2分血栓抽吸组无复流发生率更低(Plt;0.05)，校正TIMI计帧数(CTFC)较少(Pgt;0.05)； ST 段回落明显(Plt;0.05)，心肌灌注水平更理想(Plt;0.05)。结论常规应用血栓抽吸导管可减少STEMI病人PCI后无复流的发生，改善心肌组织灌注，即使对于血栓负荷不重的STEMI，血栓抽吸仍可有利于心肌组织灌注的恢复。

心肌梗死；无复流； 血栓抽吸；急性ST段抬高型心肌梗死；经皮冠状动脉介入治疗；心血管事件

血栓负荷是急性ST段抬高型心肌梗死( ST elevation myocardial infarction，STEMI)冠状动脉病变最重要的特征之一，在行急诊经皮冠状动脉介入治疗( PCI)过程中血栓脱落可造成远端血管及心肌微循环栓塞，减少心肌组织灌注。导致无复流的发生，增加主要不良心血管事件(MACE)，影响病人的近远期预后。近年来血栓抽吸装置的应用为清除血栓、减轻血栓栓塞下游血管的风险提供了可能，血栓抽吸常作为PCI 的一项辅助治疗措施，但理论上STEMI冠状动脉病变多有血栓负荷，常规给予血栓抽吸有利于前向血流恢复，增加心肌组织灌注。本研究旨在观察常规应用血栓抽吸导管干预对STEMI病人无复流及介入术后心肌组织灌注的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年12月—2012年9月首次因STEMI行急诊PCI的病人126例，男87例，女39例，年龄(65.8±18.6)岁。入选标准为起病12 h以内或12 h～24 h仍有心肌缺血的客观证据，持续性胸痛gt;30 min，心电图上相邻2个导联ST段抬高gt;0.1 mV，肌钙蛋白T增高(大于参考值上限99%)，且冠状动脉造影(CAG)证实急性心肌梗死(AMI)诊断。根据CAG评估血栓积分 (thrombus s core，TS)[1]。 0分： 无血栓；1分： 模糊的血栓影；2分： 确定的血栓影，lt;血管内径的 1/2；3分： 确定的血栓，长度为1/2～2倍血管内径之间；4 分：gt;2倍血管内径。

据血栓积分分为≥2分组和lt;2分组，≥2分组均予以血栓抽吸，血栓积分lt;2分组再随机分为血栓抽吸组(抽吸组)及标准PCI组(标准组)。所有病人均签署知情同意书。除外有冠状动脉旁路移植术(CABG)病史，再发AMI，发病时心电图为CLBBB，PCI禁忌症者。

1.2 方法

1.2.1 CAG与介入治疗 所有病人PCI术前给予阿司匹林300 mg，氯吡格雷(300～600)mg嚼服，取桡动脉或股动脉入路，以Judkins方法CAG，明确梗死相关动脉(IRA)，仅针对IRA行PCI。术中酌情使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GP Ⅱb/Ⅲa)，所有病人于术后常规给予阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、他汀类、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等药物。并记录住院期间主要临床心脏事件(心源性死亡、再发心肌梗死和再次血运重建治疗)。

1.2.2 血栓抽吸方法 观察组病人于行PCI术前行血栓抽吸，采用 Thrombuster Ⅱ血栓抽吸导管[国食药监械(进)字2008第3661082号]；在导丝通过病变后，沿导丝送入血栓抽吸导管，后接 50 mL 注射器，在进入指引导管前保持负压，通过血栓病变后由远及近缓慢持续负压吸引，重复操作≥3次，直至造影显示无明显血栓影或TIMI血流满意。

1.2.3 冠状动脉TIMI血流分级(TFG) 校正TIMI计帧数(CTFC)及TIMI 心肌灌注分级(TMPG)： 在CAG结束及PCI后均行上述指标评价。TMPG按Gibson等[2]。0 级，梗死相关动脉支配区域无心肌水平灌注(无心肌灌注时的“毛玻璃样”改变)；1 级，有心肌造影剂缓慢充盈而出现轻度“毛玻璃样”改变，但造影剂 30 s 后仍未能清除或未出现相应静脉系统回流； 2级，造影剂缓慢充盈和清除，出现典型的“毛玻璃样”改变，但 3个心动周期后仍有较强的心肌染色；3级，正常的心肌灌注，迅速出现“毛玻璃样”改变并能迅速清除，与非 IRA 支配区域相似，或3个心动周期后仅有轻度的心肌染色，或能迅速出现( 5个心动周期内) 相应静脉系统的回流。PCI后TFG 0级为无复流。

1.2.4 心电图分析 分析入院时及PCI术后2 h 的12 导联同步心电图。根据J点后20 ms计算ST抬高总和及ST回落程度，其计算公式为： [∑ST(入院) - ∑ST(PCI 术后)]/∑ST(入院)，ST 段下降幅度≥50%为ST 段迅速下降，lt;50%为ST 段持续抬高。

2 结 果

2.1 临床基线情况及冠状动脉造影结果 血栓积分≥2分组吸烟者比例较高(Pgt;0.05)；症状开始至再灌注时间较其他两组长(Plt;0.05)，术中应用GP Ⅱb/Ⅲa者比例较血栓积分lt;2分血栓抽吸组高(Plt;0.05)。详见表1。

表1 三组病人临床基线资料及冠状动脉造影结果比较

2.2 两组病人PCI及ECG结果 所有病人均操作成功，无急性并发症(死亡、心肌梗死、急诊冠状动脉旁路移植术)，住院期间无主要临床心脏事件。与血栓积分lt;2分标准PCI组相比较，lt;2分血栓抽吸组无复流发生率更低(Plt;0.05)，CTFC较少(Pgt;0.05)； ST 段回落明显(Plt;0.05)，心肌灌注水平更理想(Plt;0.05)。此外在血栓积分≥2分组有3例病人，lt;2分血栓抽吸组有2例病人没有进行直接支架置入术，但于血栓抽吸后TIMI血流均达Ⅲ级，择期行支架置入。详见表2。

表2 3组病人PCI及ECG结果比较

3 讨 论

常规应用血栓抽吸导管可减少STEMI病人PCI后无复流的发生，改善心肌组织灌注，即使对于血栓负荷不重的STEMI，血栓抽吸仍可有利于心肌组织灌注的恢复。

心肌梗死急诊PCI时无复流发生率高达11%～30%，无复流影响PCI近期和远期预后，无复流增加AMI病人病死率，为PCI后心脏事件的独立危险因素[3]，现阶段对于无复流现象，预防比发生后治疗更为重要。在无复流发生的机制中远端血栓或动脉粥样斑块碎屑栓塞为主要原因之一，针对此项原因预防手段主要包括药物和器械预防，血栓抽吸装置是目前较为可行及简便的方式。本研究中采用Thrombuster Ⅱ血栓抽吸导管，在冠状动脉造影后行PCI前给予血栓抽吸，选择6 F或7 F指引导管，操作时手动持续负压下抽吸导管送至血栓远端2 cm处，然后缓慢回撤抽吸导管，负压抽吸血栓，多次重复抽吸直至造影显示无明显血栓影。应用血栓抽吸导管是机械移除冠状动脉内血栓的方法之一，STEMI从理论上讲多为冠脉内自发性血栓形成，虽CAG未提示显着血栓影像，但在本研究中对血栓积分lt;2分病人进行抽吸发现均有肉眼所见血栓吸出，这不仅有利于冠脉内血栓机械阻塞的解除，同时防止了PCI时所引发的球囊和(或)支架的机械挤压血栓碎裂、脱落，导致冠状动脉远端或微循环的栓塞，进而阻止了无复流或慢血流的发生，改善心肌水平灌注。此外血栓抽吸后局部病变暴露更加充分，有利于支架的合理选择，提高支架直径，减少贴壁不良，以上有利因素均可减少PCI 相关并发症及PCI后MACE发生。

在本研究中并未观察到在急诊PCI术中应用血栓抽吸导管增加手术复杂性及延长手术时间，亦没有与血栓抽吸相关的并发症发生，这与VAMPIRE研究结果一致[4]，这提示在急诊PCI中进行血栓抽吸是安全的。此外本研究中有5例病人因血栓负荷严重或血栓抽吸后血管远端血流达TIMI Ⅲ级，未植入支架，在发病7 d后进行择期PCI治疗。目前STEMI急诊介入治疗仅行血栓抽吸的报道多倾向于下列情况[5]：血栓抽吸后未见明显狭窄；血栓抽吸后梗死相关病变部位残余狭窄lt;50%；前降支开口或回旋支开口血栓性病变，支架植入可能会影响左主干或非梗死相关动脉，甚至影响血流；需复杂术式并需植入多枚支架的分叉处血栓性病变；血栓病变仅累及分支开口，支架植入可能累及主支；梗死相关动脉为弥漫长段高度狭窄伴急性闭塞，需植入多枚支架等。

STEMI急诊PCI术中常规应用血栓抽吸导管干预可减少无复流改善心肌组织灌注。但本研究尚存不足之处，一为样本量较小，尤其在血栓负荷不重的STEMI病人中应用尚需进行大样本观察；其次由于条件限制床旁超声，心功能评价等指标未纳入研究中，对结果有一定影响。

[1] Burzotta F，Trani C，Romagnoli E，et al．A pilot study with a new，rapid- exchange，thrombus aspirating device in patients with thrombus - containing lesions：the Diver CE study[J].Catheter Cardiovasc Interv，2006，67： 887 -893.

[2] Gibson CM，Cannon CP，Muphy SA，et al．Relationship of TIMI myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs[J].Circulation，2000，101： 125-130.

[3] Brosh D，Assali AR，Mager A，et al.Effect of no-fiow during primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction on six-month mortality[J].Am J Cardiol，2007，99(4)：442-445.

[4] Ikari Y，Sakurada M，Kozuma K，et al .Upfront thrombus aspiration in primary coronary intervention for patientswith ST-segment elevation acute myocardial infarction： report of the VAMPIRE (VAcuuM as PIration thrombus REmoval) trial[J].JACC Cardiovasc Interv，2008，1(4)： 424-431.

[5] Talarico GP，Burzotta F，Trani C，et al.Thrombus aspiration without additional ballooning or stenting to treat selected patients with ST-elevation myocardial infarction[J].J Invasive Cardiol，2010，22 (10)：489-492.

2016-07-28)

(本文编辑 王雅洁)

Effect of Application of Thrombus Aspiration Catheter on No Reflow and Postoperative Myocardial Perfusion in Patients with Acute Myocardial Infarction Undergoing Emergency PCI

Yao Min，Zhao Hongli，Wang Shuai，Zhang Xiaodan，Wang Yue，Wang Xiaoping，Li Lu，Zhou Jiameng

The Second Affiliated Hospital， Shenyang Medical College， Shenyang 110002，Liaoning， China

Zhao Hongli

ObjectiveTo observe the effect of conventional application of thrombus aspiration catheter on no reflow and postoperative myocardial perfusion in patients with ST-elevation myocardial infarction (STEMI)undergoing emergency percutaneous coronary divided into intervention (PCI).MethodsOne hundred and twenty-six patients with STEMI underwent emergency PCI for the first time were 2 groups according to thrombus integral：Group A (thrombus integral more than 2)，group B (thrombus integral less than 2). Then group B was randomized into thrombus aspiration group (group B1) and standard PCI group (group B2).Clinical baseline， coronary angiographic results， myocardial perfusion and electrocardiogram (ECG) were observed.ResultsThe time of symptoms began to reperfusion in group A was longer than that in group B (Plt;0.05).The ratio of intraoperative use of GP Iib/IIIa in group A was higher than that in group B (Plt;0.05).Compared with group B2，the incidence of no reflow was lower， myocardial infarction trial (TIMI) frame counting (CTFC) was less， TIMI myocardial perfusion grading (TMPG) and dropped ST-segment were better in group B1 (Plt;0.05).ConclusionRoutine application of thrombus aspiration catheter can reduce the occurrence of no reflow after PCI in patients with STEMI， improve myocardial perfusion. Even for STEMI without heavy thrombus load， thrombus aspiration can still be beneficial to the recovery of myocardial perfusion.

myocardial infarction；no reflow；thrombus aspiration；acte ST-elevation myocardial infarction；percutaneous coronary intervention

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.21.022

1672-1349(2017)21-2734-04

沈阳市科技创新专项资金(No.F14-182-1-00)

1.沈阳医学院附属第二医院(沈阳 110002)；2.沈阳医学院2015级研究生

赵红丽，E-mail：zhao_hongli@sina.com.cn

信息：姚敏，赵红丽，王帅，等.血栓抽吸导管对急性心肌梗死病人介入术中无复流及术后心肌组织灌注的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(21)：2734-2737.