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糖尿病性脑血管病定义为以糖尿病为特定发病基础的系列脑血管病变，是最为严重的一类糖尿病并发症，最常见的是动脉粥样硬化型缺血性脑血管病，其特征是病死率、致残率、复发率均较高，病情恢复慢，通常早期无明显临床症状。21世纪面对多因、疑难、复杂疾病，中医应当充分借鉴现代医疗下对疾病全貌认知的成果，实现对疾病全方位的、动态的、连续的认识，把握疾病的发展态势[1]。“态靶因果”在整体观指导下的“调态”治疗，将为这些疾病的治疗提供重要思路和注入极大活力。随着系统生物学的发展，中西医的融合，临床实践结合当代糖尿病脑血管病发病特点，重构中西医结合诊疗体系势在必行。
1 病因病机
仝小林教授经过多年临床实践和理论总结，认为糖尿病为食、郁、痰、湿、热、瘀交织，其病机演变分为郁、热、虚、损四个阶段[2]。糖尿病和脑血管病的病因病机在很多方面是相通的，主要病因为先天禀赋不足、脏腑柔弱或后天失养、嗜食肥甘、感受外邪、情志内伤、劳逸失度、气滞血瘀等。病机为本虚标实。糖尿病性脑血管病是在郁、热、虚、损基础上因气、火、痰、瘀等因素，导致气血上逆，挟痰挟火，横窜经络，蒙蔽清窍。纵观郁、热、虚、损四个阶段乃因郁而热，热耗至虚，由虚及损。辨证时需分清疾病处于哪一阶段，向哪个阶段发展，做到未病先防，既病防变，标本兼治。
2 重新分类分期分证
2.1 分类 通过现代影像学检查(头颅CT或MRI)明确为出血性或缺血性卒中。虽然糖尿病脑血管病脑出血发生率比较低[3]，但中医活血化瘀法治疗脑出血有明显优势，现代中药药理学研究表明，活血化瘀药有扩张血管、改善微循环、抑制血小板聚集和释放、降低血脂及血黏度、抑制动脉粥样硬化形成、稳定细胞膜、保护细胞、改善脑缺血半暗带的微循环、促进脑内血肿吸收和减轻脑水肿等作用，从实验室角度为活血化瘀治疗脑出血提供了客观依据[4]。笔者根据临床经验认为，高血压性脑出血、蛛网膜下隙出血、淀粉样脑血管病出血、动脉瘤破裂出血等，虽然病因病理各异，治疗上均以活血化瘀为要，同时应根据诊断、病因病理和证候特点予分期后辨证施治[5]。糖尿病性脑血管病分类分期分证详见表1。
表1 糖尿病性脑血管病分类、分期、分证
2.1.1 急性期 无论病人平素体质如何，因脑出血造成的急性损伤多呈现痰、热、瘀的证候特点，急性期总以标实为主要矛盾。中医理论有“离经之血便是瘀血”“故凡血证，总以祛瘀为要”“瘀血不去，则出血不止，新血不生”的论述，故尽早祛除瘀血是重中之重，该论述可作为现代活血化瘀治疗脑出血指南[6]。高利教授根据多年临床经验，以中医相关理论为指导，以活血化瘀治疗为总则，简化中医分型，将活血化瘀治疗脑出血的用药时间窗定为24 h，用活血化瘀药为主，同时加用中药配方(院内相关协定中药处方)进行多次多中心临床观察，无一例因活血化瘀治疗而出现病情加重或再出血的病例。用药方面，脑出血急性期以血溢脉外为主，局部损伤及代谢障碍致瘀而化热可进一步损伤脑组织，应选用有苦寒或甘凉属性的中药为主，如静点丹参、疏血通、醒脑静注射液中药制剂，对部分出血量较小，热象证候不显着的病人主张使用血塞通、血栓通等药性平和之品，不主张使用川芎、刺五加注射液之类的温热性药物，否则容易“火上浇油”。提倡活血化瘀同时加用三黄汤、星蒌承气汤等化痰通腑之类的中药汤剂口服或鼻饲以体现整体调理。对于病灶较大或脑出血、脑梗死后伴渗血者可加用三琥散(三七粉、 琥珀粉、老玉米须等)治疗，现代药理学研究琥珀粉的代谢产物其有效成分能透过血脑屏障，老玉米须有较好的减轻颅内水肿功效，三药合用相得益彰，能充分发挥活血化瘀、和血止血、镇静安神、利水消肿之功效。
2.1.2 恢复期 此期脑内血肿大部分基本吸收，病灶处炎性反应接近消退，神经元的数量因急性期损伤已绝对减少，代谢产物逐渐减少，受损的神经元开始修复，神经功能开始重组，治疗上需充足的血运和神经营养剂，不管此时是否存在邪气，均应以补虚为主。一些填补肾精的药物具有修复神经损伤作用，补益气血的药物能充盈血脉，改善全脑或局部血循环，部分益气药还有促进干细胞向神经元细胞转化的作用，共同起到修复神经元并促进神经功能重组的作用。
络脉损伤在糖尿病脑血管病确诊前就已存在并贯穿疾病全过程。因糖尿病的特点是血液黏稠，重点应以调理气血，解决高凝高黏血证为主。仝小林教授认为糖尿病脑血管病总治则为：通腑活血涤痰、滋阴清热。应在早期即开始选用辛香疏络、辛润通络、活血通络诸法，不能到了疾病后期才开始活血通络，该方法对减轻高血糖的损伤，延缓并发症的出现具有较高临床价值[7]。
2.2 分期
2.2.1 预警期 此期病人多伴有血脂异常、高血压等脑卒中高危因素，脑部血管虽已发生动脉硬化或轻度狭窄但并未发生堵塞，临床可出现头晕等不适，但无局灶体征。部分病人可出现短暂性脑缺血发作(TIA)，因缺血的血管部位不同而症状体征有异。“既病防变”是此期的中药治疗原则。虽病人已服用阿司匹林或波立维及他汀类等抗血小板聚集及降脂药，部分病人仍不能因此而避免TIA的发生，此时应充分发挥中医治未病的独特优势，辨证施治，用中药祛除体内淤积的邪气，全方位调节机体阴阳气血使之达到新的平衡，延缓血管损伤并维持脑血管有效的血供，从而降低脑血管意外的发生率。此期病人多为络损，证多属壅态，辨证以痰瘀、热郁、血瘀为主。详见表2。
表2 预警期分证
2.2.2 急性期 辨热证与非热证急性期现代病理学主要为炎性反应阶段，脑血管内皮细胞损伤使脑血管和神经元细胞膜通透性增高，病人病情急变，风、火、痰交互为患，造成神经元损伤而出现功能障碍。脑卒中急性期治疗用药是否得当将直接影响病人的预后，故此期辨证是否客观准确尤为重要。为把中医整体观念、辨证论治的个体化诊疗思路向广大西医同道推广，又唯恐复杂的中医辨证因欠缺客观的指标而使西医同道不易理解并接受的客观现实，宣武医院神经内科中西医结合团队把复杂的证候归纳为热证型与非热证型两型，并融入了部分实验室相关指标。分型看似笼统，但实际却能将火热证、痰热证、郁热证和阴虚证和阳亢证都囊括在热证型内，而痰湿证、各类虚证囊括在非热证型内，此简化分型既有现代医学明确诊断，又有一定的中医内涵[8]。若完全用中医方法评价，此分法似过于简单，但从向广大的西医同道推广角度看，则为由简入繁的必由之路，且具备可操作性。详见表3。
表3 急性期分型
2.2.3 恢复期 病人病灶处炎性损伤和氧化应激损伤使部分神经元凋亡，经过有效治疗后处于缺血半暗带的神经元重新得到血氧供应，邪气渐退，正虚渐复，机体开始恢复功能，症状趋向好转。辨证以髓海不足、气血虚弱为主。然正气未复，难以驱邪外出，若邪气伏留，则易产生后遗症，当标本同治，补虚不忘给邪以出路。
“肾藏志”“肾主骨生髓”等理论提示人的精神情志活动和肾的功能密切相关。肾精的盛衰直接关系到脑髓的盈亏，决定大脑皮层功能的正常与否，神经元数量的绝对减少相当于中医的肾精亏虚，要用填补肾精的方法治疗。现代中药药理学研究亦表明填补肾精的中药有修复神经损伤的作用，可改善脑损伤后的各项功能，强化了补肾填精法在脑梗死恢复期的治疗地位。详见表4。
表4 恢复期分型
3 态靶因果辨治模式
仝小林教授提出“态靶因果”辨治模式，态分为状态、态势和动态，靶分为症靶、标靶、病靶，因分为态之因，症之因，病之因[9]。结合临床实践，对糖尿病性脑血管病做如下辨治。
3.1 态( 辨壅态与痿态)
3.1.1 壅态 壅字释作堵塞、堆积。糖尿病病人多因过食肥甘厚味，脾胃辎重太过，运化功能超负荷致肥甘厚味蓄积中焦或经脉，不归正化反聚湿生痰，不化精微反生膏生浊，膏脂痰浊堆积，充溢体肤、阻滞脉道，在外表现为形体肥胖，在内表现为血脉壅滞，整体呈现一派壅态[10]，处于脑血管病的初始阶段。
辨证要点：肥胖是壅态病人的辨证要点，体重指数超标已成为现代脑血管病的危险因素，壅态病人还常有腹部丰满膨隆，舌苔腻，脉滑等痰湿壅盛的表现，常合并代谢综合征，血脂、血压、血尿酸异常可作为辨证参考。治疗重点：以健脾化湿，理气化浊为主，使代谢紊乱的状况得以恢复。
3.1.2 痿态 痿字释作正虚，在脑卒中发病之初，因痰浊阻络，血行艰涩，正气不得张，气血不得充，现代病理学多出现周围神经损伤，病人可表现为肢体消瘦无力、皮肤松弛、皮温偏低，皮肤粗糙甚或出现肌肤甲错，神经系统检查可有浅感觉障碍。若已有小中风则可使神经功能受到明显损伤，肢体无力更加明显甚或影响日常活动。此时病机多为痰瘀互结，气血失充，筋脉失养。
辨证要点：神经功能缺失。上述简化分型中气虚证的临床表现。治疗重点：应以益气活血，化痰通络为主，以使血脉通畅，肌肤得以滋养，则修复受损的神经便可逐渐恢复其功能。
3.2 因果 (因-辨脉损与络损 果-辨气虚与肾虚)
3.2.1 辨脉损和络损 大血管在体内多呈直行分布，形同大树的主干及分枝，向各组织器官运送血液，中医“脉”的功能与之相似，小血管和微血管纵横交错，满布于各个组织内外，功能较为复杂，它不仅是血液循环的通路，更是物质交换的场所，随着营养物质的不断输送，代谢产物也随之被运走或排出，其分布特点，生理功能像大树的细小枝端，意同中医的“络”。辨脉损与络损，实为评价大血管与微血管受损的程度或趋向。
消瘅所致的脑病多以络损为主，但可波及脉，以小血管病变为主，相似于1型纯糖尿病脑血管病。脾瘅所致的脑病多以脉损为主，亦可波及络，但以大血管病变为主，肥胖、代谢综合征等2型糖尿病脑血管病与之类同[11]。
3.2.2 辨气虚与肾虚 糖尿病脑血管病恢复期需辨别气虚和肾虚。
4 结 语
参照西医的疾病框架，按照中医的诊疗思维，重新审视疾病的全过程，对疾病进行分期，抓住每个时期的“态”的核心病机，重新确立主要证候、治法、处方，包括靶方靶药。在“态靶因果”处方策略指导下，对神经科疾病重新分类分期分证，重新构建中西医结合神经科体系将会是目前治疗的趋势所向。对于糖尿病病人未出现脑血管病变阶段用中医方法治疗可起主导作用，对已出现脑血管病病人用中西医结合方法治疗会收到较好疗效，在糖尿病性脑血管病的恢复期，用中医方法治疗亦能起到核心作用。
