杨玉霞,张京春
心悸是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感,西方医学认为心悸发生诱因可以有心率快慢不等、心律不齐、心肌收缩力增强或者减弱等,在治疗方面,西药虽然具有改变心脏频率或节律的作用,但是并不能增加病人的生存率,可能会增加病死率[1]。在传统医学方面无心律失常病名,但临床上大多将心律失常归属于心悸、怔忡、胸痹、心痛、真心痛等一类病证范畴,历代中医药治疗效果显着。
宫廷医学隶属于传统医学,是研究宫廷内医事制度和医疗技术的医学,聚集了历代优秀中医学家的智慧,代表着中医药发展过程中最先进的理论和技法[2]。狭义的御医是专指太医院的一个官名,而广义的御医,则包括太医院所有医官及应召进宫的民间医生等,宫廷医学在中国医学史上占有重要地位,始终代表着各个朝代医学发展的最高水平。
张京春教授是着名中医药专家陈可冀学术经验传承博士后,从事心血管病的中医、中西医结合临床诊疗、科研、教学工作30余年,致力于宫廷医学理论数据整理和挖掘[3],结合临床工作实践,张京春教授对心悸的诊治有独到的见解。
1 心悸病名渊源
汉代张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》中以惊悸、心动悸、心下悸等为病证名,认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等,记载了心悸时表现的结、代、促脉及其区别,提出了基本治则及炙甘草汤等治疗心悸的常用方剂。清代吴谦《医宗金鉴》中论述心悸病因,宗仲景之论,认为其主要病因有惊扰、水饮、虚损及汗后受邪等,认为阳虚水停可为心悸病因。现代中医将其统称为“心悸(病)”,相当于西医内科的心律失常、神经官能症等具有心脏症状的疾病。
2 病因病机
隋太医令巢元方《诸病源候论》谓:“悸者,动也,谓心下悸动也”。归纳心悸病因病机,主要包括心虚风乘、劳伤血脉、水气乘心、胆气虚怯、脚气、金疮等方面,且尤重心虚风乘的病机。《诸病源候论》记载:“风惊悸者,由体虚,风邪伤于心经也”。同时,亦认识到病家体虚劳倦耗损心血,如虚劳、房劳、产劳三者为心悸的重要病因[4]。因其证候表现有轻重缓急之分,症状常常突发突止,似风之善行数变,故被纳入风病诸候。
孙思邈在药局十六年完成的《千金要方》卷十三“心脏方”、卷十四“小肠腑方”,所论之心悸证候特点多表现为虚实夹杂,其中虚者包括气血阴阳亏虚,心失所养;实则包括外感之风邪,内生之痰饮,心脉不畅;心肺同居膈上,肺主气,心主血,而肺有助心行血之功。若肺气郁闭,心阳不得布散,行血不利,或生痰饮、或称血瘀,均可致悸。其方药特色,尤善使用风药,同时组方配伍,注重调理脾肺。
外台是宫中藏书之处。《外台秘要·卷第十五·风邪方八首》言明风邪之侵入人体,比先由人之“脏腑内损、血气外虚”,而后始有风邪乘虚侵袭,扰乱心神,故除见心悸外,常伴情志异常症状。心悸相关内容散在分布于书中各卷,总结病机为风盛扰心、寒热不调、水气冲心、情志过急四大方面,每一病机都有相应方剂。
官修《太平圣惠方》中论述了胆实热、胆虚冷、心实热、心气虚等五脏虚实导致心悸的病因病机,且首次提出风虚合邪、伤寒后邪热乘心亦可致悸,《太平圣惠方》载:“夫体虚之人,腠理疏泄,风邪外伤,搏于血脉,入于手少阴之经”,“夫伤寒后虚损,心气不足,致多惊悸,此由邪热乘于心也,病性属本虚标实,而以本虚为主”。《太平惠民和剂局方》论治心悸侧重于本虚之病机,如心气不足、心肾亏虚、虚劳客热、五脏不足等,其标实则主要为风邪、热邪、痰壅、气滞等[3]。
3 治法方药
《千金方》认为心气不足是心悸发生的核心基础,心气不足则易生心阳不足,阳不足则生内寒,用药兼顾气血阴阳平衡,故《千金方》治心悸时常用滋阴养血、宁心重镇之品。对于痰饮无以温化者,多用化痰利水之药,配合温里散寒药物温化痰饮。《千金要方·卷十四小肠腑方》记载了运用风药治疗心悸方23首,不仅在于驱除风邪,更有运用风药引经报使、调畅气机、祛风除湿、开郁散结、佐药助势的特点,增强临床治疗心悸疗效。
《外台秘要》用药基于《金匮要略》《伤寒论》等,认为风邪乘虚扰乱心神,常伴情志异常,常用方剂有安神定志方、五石镇心丸及镇心汤方。此类组方有补虚之人参、黄芪、地黄,有镇心安神、息除内风之石英、龙齿、牛黄,有养心安神之远志、茯苓等药物,寓仲景炙甘草汤之意。《太平惠民和剂局方》论心悸病性为本虚标实,治诸虚之预知子丸方药组成中,预知子疏肝理气,人参、山药健脾益肾,黄精滋阴补血,茯神、远志养心安神,朱砂镇心安神,诸药配伍补心气之不足,安心神之不定,疏情志之烦郁。由此可知治疗心悸注重扶正祛邪、养心安神。
张京春教授及其团队根据数据分析结合临床实践,认为论治心悸,应以从肝论治为治疗大法,辅以安神定悸,重视补虚、安神两方面[5]。张京春教授认为心悸病由肝失疏泄,应治肝为先,临证强调从肝论治,常用疏肝、调肝、平肝、镇肝、柔肝、养肝等法治肝[6];安神分为养心安神和重镇安神,二者常配合使用,养镇结合,同时不忘痰火扰心、气机阻滞等方面的因素。张京春教授非常重视祛除风邪。这是因为外风为六淫之首,易袭阳位,心属阳脏,外风侵袭,易入于心;内风多因脏腑阴阳失调、阳气亢逆而形成风气内动的病理状态。“内风,乃身中阳气之变动”,阳气亢逆化生风邪,扰乱心神亦可见心中悸动不安;肝阳化风、肝热生风、阴虚风动、血虚生风均可致使内风动摇心神,出现心动过速的情况。《素问·风论》曰:“故风者,百病之长也,至其变化,乃为他病也,无常方,然致有风气也”。在临床中张京春教授常用药方是四逆散、天麻钩藤饮、炙甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。
四逆散为疏肝解郁的基础方,出自《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,方后注:“悸者,加桂枝五分”,表明以四逆散治疗心悸古已有之。张京春教授对于上班族的心悸病人常在四逆散的基础上加用理气活血的元胡和入心、肝经而疏肝郁、通心阳的白蒺藜,再配以药对甘松和元胡,效果突出。
天麻钩藤饮为治肝阳上亢型高血压的代表方剂,张京春教授常用其治疗心律失常合并高血压,认为肝阳偏亢,化热生风,扰动心神而致心悸、失眠,故用药平肝息风、清热安神、补益肝肾。在天麻、钩藤用药基础上,常常辅以少量全蝎、防风等祛风药物。
炙甘草汤出自《伤寒论》,具有气血双补、益气滋阴、通阳复脉的功效。其证是由阴血不足、阳气不振所致。治宜滋心阴,养心血,益心气,温心阳,以复脉定悸。张京春教授常用炙甘草、党参补虚益气,生地、白芍、麦冬滋阴养血,桂枝温通心阳。现代常用炙甘草汤加减治疗功能性心律失常、期前收缩、冠心病、风湿性心脏病、病毒性心肌炎、甲状腺功能亢进等有心悸、气短、脉结代等属阴血不足、阳气虚弱者[7-8]。
《伤寒论·太阳病脉证并治》记载:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。现代临床用桂枝甘草龙骨牡蛎汤治疗心阳不振型心律失常较为普遍。方中主药桂枝扶助心阳,炙甘草补中益气,兼补心气;辅以龙骨、牡蛎重镇安神,收敛固涩,以镇潜浮越之心神而敛汗。诸药合用,共奏温通心阳、重镇安神之功效。在临床使用中张京春教授对于心阳不振病人会加用仙鹤草益气补虚,补心肾不足而不助火,甘松-仙鹤草药对中多种活性成分可通过多靶点、多通路的干预,发挥调节心肌离子通道、抗炎症、抗氧化应激等作用以治疗室性期前收缩,同时还可通过抑制单胺氧化酶活性、抗神经损伤等改善抑郁、焦虑相关症状[9]
张京春教授治疗心悸最常用药物分类为补虚、理气、安神、祛风药,其中甘松-延胡索为张京春教授临证常用的行气解郁药对,甘松性甘、温,能开郁醒脾、理气止痛,延胡索性辛温,亦能理气止痛。多项研究表明,甘松、延胡索均有中枢抑制、抗心律失常、抗心肌缺血等作用[10-12]。甘松-延胡索组方是基于多成分、多靶点、多通路治疗心房颤动[13]。甘松主要药理学作用还有提高心肌耐缺氧能力、抗抑郁、镇静等[14]。现代药理学研究表明,甘松、延胡索等可通过调节多种心肌细胞膜离子通道发挥抗心律失常作用[12]。祛风药在心悸治疗中亦使用频繁。张京春教授认为风主躁动,与心悸时作时止、惊慌不安之象类似。如白芍养血柔肝息风,天麻平肝息风止痉,炒蒺藜平肝活血息风,全蝎搜风通络止痉。虫类药物不仅具有活血化瘀之功效,而且功善走窜疏利、通经达络、搜风止悸,驱除伏于心络之风邪。在治疗心律失常的过程中应辨证加用地龙、全蝎、蜈蚣、水蛭等虫类药物以搜风通络,可明显提高临床疗效。现代药理研究表明,虫类药具有良好的抗血小板聚集、改善血液流变学、保护血管内皮、降血脂等作用,故在治疗心律失常药物中使用祛风药,息风止痉而定悸[15-16]。
张京春教授传承宫廷医学思想,自拟调肝益气定悸方,从肝论治,兼顾益气、安神、祛风以定悸。其所创调肝益气定悸方,由甘松、仙鹤草、延胡索、党参、炙甘草、酸枣仁、煅牡蛎等药物组成。其中甘松行肝脾之经,入心经,具有止悸安神定志的功效;仙鹤草归心、肝经,益气补虚而不助火。党参补虚益气,延胡索活血化瘀、开郁散滞,酸枣仁养肝宁心、平肝安神,煅牡蛎镇惊安神。全方清心、养肝并用,共奏调肝之治,加以益气扶正,标本兼顾,共奏调肝益气、安神定悸之功。
临床上对于快速性心律失常、期前收缩病人,张京春教授多以调肝、益气、定悸为基础,随症加减息风宁心之品,主要通过平肝清热、滋阴养血、活血搜风等使阴阳平衡、气血流通,从而平息内生之风邪。常用平肝息风之品,如钩藤、石决明、天麻、磁石等;养血息风药物,如当归、白芍、酸枣仁、桑椹等;滋阴息风药,如地黄、白芍、麦冬、五味子等;活血息风药,如丹参、红花、川芎、三七等;清热祛风,如黄连、苦参、竹叶等。同时酌情加用远志、首乌藤、茯神、柏子仁等安神之品,达到宁心安神定悸。
4 典型病例
病人,男,78岁,因间断心悸、头部发沉半年于2021年6月16日来诊。病人半年前在社区脉诊提示“期前收缩”,后于某医院行动态心电图提示:24 h室性期前收缩5 000多次,服用参松养心胶囊、门冬氨酸钾镁,效果一般。既往高血压病史,血压最高150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),未用药。既往糖尿病病史,口服二甲双胍片,糖化血红蛋白6.1%。2021年6月8日某中西医结合医院动态心电图提示平均心率70次/min,最小43次/min,最大98次/min,24 h室性期前收缩11 836次。刻下症:头部发沉,无胸闷、心慌,体力可,怕冷,口黏腻,急躁易怒,纳可,眠差,小便可,大便每日1次。舌暗红,苔偏腻偏黄,舌中有裂纹。脉结、细。西医诊断:心律失常,频发室性期前收缩。中医诊断:心悸,气阴两虚、脾虚湿滞型。中医治法:益气养阴、安神定悸。中医处方:炙甘草12 g,党参15 g,麦冬15 g,白芍15 g,甘松15 g,元胡15 g,炒枣仁15 g,煅牡蛎30 g,仙鹤草15 g,白蒺藜10 g,桂枝6 g,炒芡实30 g,郁金20 g,炒白术15 g,茯神30 g,生龙齿15 g。28剂,水煎服,2021年7月13日复诊,病人睡眠好转、体力好转,生气后易出现期前收缩。舌红苔偏腻,脉细,期前收缩次数减少。原方基础上加陈皮12 g、砂仁3 g加强理气健脾化湿之功。14剂,水煎服。1个月后随访病人基本无心慌发作,体力恢复如发病前,嘱其常以酸枣仁、茯神、麦冬、白术等药粥为食调养心神。
按语:本例病人,头部发沉,舌苔厚腻,脾虚湿滞之象比较明显,故以芡实、白术健脾祛湿,二诊加陈皮、砂仁以理气、芳香化湿,湿为阴邪,易阻滞气机,损伤阳气,湿为阴邪,为阴中之阳邪,暑为夏季的火热之邪,暑为阳邪,其性炎热,暑多夹湿,暑湿伤津耗气。正值7月伏天,体现了张京春教授推崇的天人合一、顺应天时、应季用药的理念,这也是宫廷医学中遵守的养生之道[17]。在养心安神治则方面,张京春教授会根据病情轻重、病程长短灵活运用清宫医案中御医选用的养心安神、解郁安神和重镇安神等几个治法,中医讲“年过半百而阴气自半”,身体的衰老伴随着气血阴阳的亏虚,导致心神失养而胸闷心慌,可以使用日常调理茶饮和药膳方[17]。杨恺等[18]通过梳理叶天士医案中对炙甘草汤的运用规律,发现其治疗疾病中的养阴法则,和辅以潜阳之法。张京春教授常在治疗快速心律失常病人时加用煅牡蛎,既有养阴潜阳之功,又有重镇安神之妙。
5 小 结
历代中医对于心悸病机的认识不外乎气血阴阳、虚实夹杂,治疗时审证求因,辨证虚实,平衡气血阴阳。张京春教授通过整理宫廷医案,结合临床实践,自拟调肝益气定悸方,从补虚泻实,调肝息风等角度,分证治之。
