王盼盼 张大海 蒋喆成 徐鹏 方盛 李欢

苏州大学附属第三医院骨关节科（常州 213003）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）胫骨止点撕脱骨折是发生率较低的膝关节损伤类型，约占ACL 损伤的 1%[1]，多发生于儿童和青少年[2，3]，常见致伤原因有运动损伤、交通事故等。Meyers等[4]根据骨折块移位程度将其分为4型。对于没有移位的Ⅰ型骨折可以通过保守治疗达到良好的康复[5，6]，而对于有明显移位的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，多建议通过积极的手术治疗取得坚强内固定效果，撕脱骨折块若未获得良好复位和牢固固定，早期会出现膝关节疼痛、不稳症状，晚期会出现髁间撞击症、膝关节伸直受限，加快膝关节退变，膝关节关节炎等[2，7-9]。目前，多数研究采用关节镜下进行骨折块固定，取得了良好的临床疗效，但是对于内固定方式的选择没有达成共识[10]，固定方式很多，常见的有可吸收缝线、不可吸收缝线、带线锚钉、钛缆和螺钉等。以上方法各有利弊，线性固定适用于粉碎性骨折块固定，但术后制动时间长，容易造成膝关节纤维化、膝关节活动度降低、线性切割等并发症。螺钉固定[11]、螺钉结合垫圈[12]也用于固定撕脱性骨折，能达到稳定固定的效果，但技术要求高，骨折块最好是完整且偏大，对于粉碎性骨折块不适合，容易造成髁间撞击、膝关节伸直受限等并发症，而且需要二次手术取出内固定。笔者自2012年5月～2015年6月，采用关节镜下双Endobutton微型钢板结合双股高强度Ultrabraid Suture悬吊固定治疗21例骨骺未闭合患者膝关节ACL胫骨止点撕脱骨折，术后取得良好的临床效果。现回顾性分析患者临床资料、随访情况及临床疗效，报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

本组21例患者，男性13例，女性8例，年龄11～17岁，平均年龄14.20±1.63岁，左侧11例，右侧10例。致伤原因：打篮球扭伤5例，踢足球扭伤4例，交通事故8例，其他4例，均为新鲜（3周内）闭合性骨折，以膝关节肿胀、疼痛、不稳为主要症状。入院后专科检查：膝关节肿胀、前抽屉试验阳性、Lachman试验阳性伴软性止点。记录术前Lysholm评分，入院常规X线、CT、MRI检查进一步确定骨折损伤的类型及移位程度。骨折按Meyers分型标准：Ⅱ型8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例。

1.2 手术方法

术前规划：关节镜下找到撕脱的前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折块，打磨头新鲜化骨床，运用前交叉韧带定位器复位并固定骨折块（图1），定好位置后，在胫骨结节内侧打入一枚2.0 mm克氏针建立胫骨骨隧道（图2），切记避免反复制造骨隧道，避免将骨折块打碎，骨隧道建立完成后，用PDSⅡ线将悬吊装置牵拉入关节腔，关节腔内Endobutton钢板调整好位置后，穿骨道外侧Endobutton钢板进行打结（图3）.

手术操作：患者取仰卧位，全身麻醉后，予以气管插管，患肢大腿根部气压止血带捆扎充气止血，手术区域消毒铺单，采用标准膝关节镜前内、前外侧入路，关节镜常规检查髌上囊、关节软骨面、内外侧半月板及前后交叉韧带情况，清理遮挡视野的滑膜组织。关节镜直视下探查并确定ACL胫骨止点撕脱骨折块移位情况（图4），用刨刀清理骨折块下血肿和机化物以及嵌入的关节滑膜等软组织，高速打磨头新鲜化骨床（图5），加深骨床深度，有利于维持ACL的张力，避免骨折块复位后ACL松弛。清理完后用前交叉韧带定位器（施乐辉）复位骨折块（图6），定位器定位在骨折块中心稍靠前，避免固定后骨折块前缘翘起。沿着定位器方向从胫骨结节内侧缘向骨折块定位点方向打入1枚2.0 mm克氏针（图7），确定位置满意后，助手协助按压好定位器，保持位置不变，拔出克氏针，沿着定位器方向插入硬膜外穿刺针或Meniscus MenderⅡ（outside-in）套针，从针管里向关节腔插入PDSⅡ线（作为牵引线）（图8），从前外侧入路拉出PDSⅡ线一端，这时将准备好的2，3孔穿有双股高强度Ultrabraid Suture的微型钢板装置通过拉出的PDSⅡ线牵引入关节腔，覆盖在撕脱的骨折块稍靠前位置上（图9），关节镜下观察骨折块复位情况并适度调整钢板放置方向（图10），明确骨折块对位良好后，使患者膝关节屈曲20°～30°，在胫骨结节内侧骨道外口处穿入另外一块微型钢板并打结，常规1、4孔打结，2、3孔打结，第1个结常规打“SMC”结，再继续打3个外科结。打完结，关节镜下再次探钩确认骨折块复位情况，ACL张力稳定性，若发现骨折块有翘起或ACL松弛，可通过旋转骨道外口的钢板，增加双股锚钉线的扭合张力，达到加强固定作用，这是其他内固定装置不可能做到的，最后冲洗关节腔，缝合切口。

图1 前交叉韧带定位器复位并定位在撕脱骨折块中央偏前位置

图2 胫骨结节内侧打入一枚2.0 mm克氏针建立胫骨骨隧道

1.3 术后处理

所有患者术后予以对症支持治疗，患肢膝关节可调节支具0度位固定，麻醉清醒后立即开始踝泵运动，防止血栓形成，同时开始股四头肌主动等长收缩训练，术后第2天在支具保护下行直腿抬高功能锻炼。在本组病例中，对于未成年患者，康复锻炼时间较成年患者提前，术后2周即在支具保护下进行膝关节屈曲功能康复锻炼，4周可达100°屈曲活动，6周可达到完全屈曲活动，8周达到受伤前活动量。

图3 骨隧道建立完成后，用PDSⅡ线将悬吊装置牵拉入关节腔，关节腔内Endobutton钢板调整好位置后，穿骨道外侧Endobutton钢板进行打结

图4 术中关节镜下可见前交叉韧带胫骨止点骨折块撕脱，前缘翘起（MeyersⅢ型）

图5 术中用刨刀清理滑膜、血肿，高速打磨头新鲜化骨床，骨床建议打磨稍深一点

图6 术中使用前交叉韧带定位器复位骨折块，定位点在韧带及骨折块中心点偏前

图7 定位后，从胫骨结节内侧打入一根2.0 mm克氏针，建立胫骨隧道

图8 拔出克氏针，插入硬膜外穿刺针，引入PDSⅡ线作为牵引线

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0统计软件进行数据分析。数据以均数±标准差表示，患者术前术后数据比较采用配对t检验；检验水准α=0.05。

2 结果

患者手术时间27～55 min，平均38.76± 7.71 min，术中出血量约43～68 ml，平均53.95 ± 7.10 ml。所有患者均未出现伤口瘢痕愈合、表皮感染、膝关节伸直受限、髁间撞击综合症等并发症，其中有1例患者因过于瘦弱，在胫骨结节内侧可见皮下微型钢板隆起的包块，患者自述影响生活，在术后半年予以取出钢板。所有21例患者均获随访 18～25个月，平均21.86±2.78个月（见表1）。术后X线片提示骨折复位及愈合效果满意，没有出现骨折畸形愈合或不愈合。1例患者术后膝关节Lachman试验有Ⅰ度松弛，伴硬性止点，患者对侧膝关节也有Ⅰ度松弛，考虑患者有关节韧带松弛症，但患者行走有力，未见膝关节不稳表现，未予特殊处理。所有患者术后半年膝关节主动伸屈活动均达损伤前水平，与健侧活动度相当，均在正常范围内。所有骨骺未闭合患者生长未见异常，双下肢等长，未见畸形发育。末次随访Lysholm 评分（97.14±1.35）相比术前（40.24 ± 5.81）显着提高（P＜0.001）。

图9 用PDSⅡ线将Endobutton钢板牵2引入关节腔

图10 调整关节腔内Endobutton钢板位置及方向，然后打结胫骨隧道外口Endobutton钢板

3 典型病例

患者，男，15岁，踢足球时扭伤左膝关节致疼痛，肿胀，活动不稳1天来院，入院后专科检查：左膝关节肿胀，触压痛，前抽屉试验（+），Lachman试验（+）。辅助X线检查：左膝关节髁间隆突骨折，前缘翘起（图11a、b）。CT：左膝关节前交叉韧带止点撕脱性骨折（MeyersⅢ型）（图12a、b）。入院时完善相关常规检查，排除手术禁忌症，于2014年10月15日在全麻下行关节镜下前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折Endobutton钢板悬吊内固定术，术中操作详见手术方法。术后两周拆线出院，术后3个月X线检查示骨折块完全愈合（图13a、b），术后半年膝关节功能恢复到损伤前水平。

图11 术前X线正（a）侧（b）位片显示左膝关节髁间隆突骨折，前缘翘起（MeyersⅢ型）

图12 CT三维图像（a）及MR（b）显示左膝关节前交叉韧带止点撕脱性骨折（MeyersⅢ型）

图13 术后3个月X线正（a）侧（b）位片显示骨折块完全愈合，未出现畸形愈合，骨骺正常生长

表1 患者临床资料（n=21）

4 讨论

前交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折多见于儿童及青少年患者（8～14岁），究其原因可能在于儿童与青少年患者骨膜、软骨发育未成熟，当前交叉韧带受到暴力牵拉时，容易出现骨膜和软骨剥脱现象。对于有移位的骨折块，多建议早期解剖复位加有效内固定治疗，保守治疗患者早期易出现膝关节疼痛、不稳症状，晚期因长期制动造成膝关节纤维化，活动度下降[13]，骨折块畸形愈合或不愈合，髁间撞击，膝关节伸直受限等并发症。因此，对于Meyers分型Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型有移位骨折类型，建议采取有效内固定治疗[14]。

关于前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的内固定选择，临床上一直存在争议。关节镜下线性固定是很多学者所采用的固定方法[15-19]。此种固定方法在生物力学上属于弹性固定，对于骨折块偏小，甚至粉碎性骨折适用[20]，主要难点在于精确建立骨道，镜下穿线、绕线方法，如何使牵引力量集中，并有效维持张力。由于钢丝及各种缝线往往为点接触，容易对骨道、韧带及骨折块造成切割，另外由于其材料本身弹性，可能会存在骨折复位不稳定，断端微动，造成后期畸形愈合、不稳等情况。有学者[21]提出用钛缆内固定方法，此种方法有效解决了丝线固定加压强度不够的缺点，但是此种方法技术要求高，操作稍复杂，收结线圈容易造成软组织磨损，同时需要二次手术取出内固定物。

关节镜下螺钉固定也是国内外学者所采用的比较常见的内固定方法[11，12，22]。Senekovic 等[12]采用螺钉加垫片固定ACL胫骨止点撕脱骨折，固定牢靠，术后未予制动早期康复锻炼，随访效果满意，随访结果显示未成年组患者骨骺未见损伤，术后效果与成年组患者结果无明显差异。众多学者[23-25]将螺钉固定与线性固定做了对比试验，长期随访结果显示，患者术后膝关节功能恢复无明显差异，多数患者能恢复至伤前运动水平，获得良好的初期稳定性。螺钉固定组能获得早期康复锻炼，减少因线性固定压力不强、长期制动造成的膝关节粘连、活动度降低等并发症。螺钉固定也存在不足之处[26]：螺钉固定适应症有限，适合于较大的撕脱骨折块，对于粉碎性骨折块并不适用，容易造成骨折块再次断裂；大口径的螺钉容易损伤骨骺，造成畸形生长；多骨道，手术创伤较大；需要二次手术取出螺钉；抗拔出力等生物力学强度相对较差等[27]。

本组实验采用了关节镜下双Endobutton钢板结合双股Ultrabraid Suture悬吊固定撕脱骨折块，具有以下优势：（1）术中只需要单胫骨隧道，骨隧道只有2.0 mm直径，相比多隧道大孔径，减少对胫骨的损伤，对青少年患者骨骺生长损伤小。（2）手术操作步骤简单，术中只需要定位，克氏针定位，过线，不需要复杂绕线，穿线，缩短手术时间。（3）撕脱骨折块微型钢板固定，钢板具有较大的接触面积，能达到稳定固定，若骨折块偏大（≥20 mm），可将微型钢板换成大的“U”型钢板（施乐辉）固定，增大接触面积，对于偏小的骨折块（＜20 mm）采用微型Endobutton钢板固定，因此对于Ⅱ型和Ⅲ型骨折可以达到稳定固定的效果，对于Ⅳ型粉碎性骨折块依然能获得非常好的固定效果。（4）隧道外口微型钢板固定后，可有效保护胫骨骨隧道及骨皮质，防止骨折，后期张力维持较为稳定。（5）术中探查如发现骨折块翘起，前交叉韧带松弛可以通过旋转骨道外口钢板来调整张力，双股高强度锚钉线扭转可增加张力，维持最佳骨折复位，这是其他固定方法不具备的。（6）技术的可重复性。

对于本组技术，我们有如下体会：（1）术中骨折块下血肿、机化物、嵌入的滑膜一定要清理干净，防止骨折块复位欠缺；在做骨床新鲜化时，打磨深度以稍深为宜，防止复位后前交叉韧带张力不足，也可以降低髁间撞击风险；（2）克氏针定位时，前交叉定位器定位在骨折块中心点偏前，避免定位偏后造成骨折块前缘翘起效应；微型钢板放置位置尽量垂直于前交叉韧带走形方向，避免切割骨折块及韧带；（3）对于半月板间横韧带卡入断端现象，取探勾将其拉出后，再复位骨折块，尽量不切除，避免造成半月板前角松弛症。（4）锚钉线打结完成后，探查如发现骨折块微动，前交叉韧带松弛张力不足，可以通过旋转胫骨骨道外口钢板来调整张力，这是笔者之所以选择Ultrabraid Suture的原因，Ultrabraid Suture高强度张力已得到证实[28]，双股扭转可增加旋转张力，达到稳定固定的效应。（5）对于青少年患者术后制动时间较成年患者短，康复锻炼可以更早、更积极[29，30]，术后2周即可在支具保护下进行膝关节屈曲功能康复锻炼，4周可达100°屈曲活动，6周可达到完全屈曲活动，8周达到受伤前活动量。（6）双Endobutton悬吊固定装置对于成年患者无需二次手术取出内固定，但是对于青少年骨骺未闭合患者建议还是取出，基于Ultrabraid Suture不可吸收性，避免持续牵张力影响发育。本研究不足在于：价格昂贵、样本量不足、缺乏更长期随访资料。

综上所述，本组关节镜下单骨道、双Endobutton钢板结合双股高强度Ultrabraid Suture悬吊固定急性期青少年患者ACL胫骨止点撕脱性骨折（Ⅱ型和Ⅲ型）早期临床效果满意。