周远忠，罗 毅，雷鹏远，瞿 彬，申旭波
(1．遵义医学院 公共卫生学院，贵州遵义 563099;2．遵义市卫生局，贵州遵义 563000;3．遵义市疾病预防控制中心，贵州遵义 563000)
对结核病患者的接触者进行调查和检查，可以早期发现潜伏结核感染及活动性结核病人并及时进行治疗，预防其成为新的传染源，是控制结核疫情的重要手段［1－2］。其中，痰涂片阳性肺结核病人是结核病最主要的传染源。一个涂片阳性肺结核病人如果得不到处理与控制，平均一年中可传染10～15人，被感染者一生中发生结核病的可能性约为5% ～10%［3］。因此，检查涂阳肺结核病人的接触者是早期发现、及时治疗病人的重要手段，对于控制高疫情地区，尤其是低收入高疫情地区的结核病疫情具有重要意义［4］。
我国对接触者的调查主要是针对涂阳肺结核病人的密切接触者。卫生部于2006年印发224号文件［3］要求对新发涂阳肺结核患者的密切接触者进行检查，并制定了“新登记涂阳肺结核病人密切接触者检查指南”(以下简称“指南”)。然而，该项工作执行情况如何，执行中存在哪些问题等尚未见报道?我们拟在贫困高结核疫情地区，从接触者检查工作实施方的角度，分析该项工作开展情况及机构、政策、人员等方面的影响因素，为提高“涂阳肺结核病人密切接触者检查”工作质量提供参考依据。
1 对象与方法
1．1 对象 西部某市各区县疾病预防控制中心结核病防治所(中心)的业务主管或业务骨干。
1．2 调查方法 采用自行设计的登记表，由经统一培训的预防医学专业大学生调查员深入各区县、了解各结核病防治所人员构成、密切接触者检查工作量、专项经费运行、工作考核等情况;并采用自行设计的访谈提纲，深入了解涂阳肺结核密切接触者检查的具体措施、效果、存在问题及改进建议。
1．3 统计描述 调查问卷采用EPIdata 3．02双录入并建立数据库，使用SPSS 18．0软件进行统计描述。分类变量资料采用率或构成比进行描述。访谈录音分别由两人独立提取主要观点，将两人提取一致的观点在文章中予以集中描述。
2 结果
2．1 结核病防控专职人员构成情况 (见表1)该市户籍人口764万，结核病专职防控人员只有88人(含编制外人员26人)，每10万人有1.15名专职结核病防控人员;其中男性占47.7%，女性占52.3%;30岁以下占 27.3%，30至 49岁的占56.7%，50岁以上者16.0%;临床医学专业占39.8%，预防医学专业占 19.3%，医学检验占6.8%，其他占34．1%;中专及以下占42.1%，专科占28.4%，本科占29.5%;中高级职称占15.9%，初级职称占72.8%，无职称的占11.3%。
2.2 该市涂阳肺结核密切接触者检查相关情况该市(参考2011年数据)年新发涂阳肺结核病人数2311人，按“指南”筛查涂阳肺结核病人接触者中有疑似症状者的要求(本市要求平均每例涂阳肺结核患者至少筛查1名接触者)，实际筛查接触者2889人，平均每例涂阳病人筛查1.25例接触者。接触者中发现肺结核病人299例(检出率为10.4%)。其中，筛查无症状的接触者2683人，发现肺结核病人167例(检出率为6.22%);筛查有症状者人数为206人，发现肺结核病人132例(检出率为64.08%)。
该市接受检查的密切接触者每人补助20元(交通补助5元及检查补助15元);无专职从事密切接触者检查人员，结防所工作人员年人均承担的密切接触者调查工作量为32.8人次。
表1 该市结核病防控专职人员基本构成情况
2.3 结防所工作人员访谈摘要 认为本地肺结核高患病率的主要原因是什么?①经费投入不足，病人经济条件差;②不规范治疗及耐药;③结核患者病情稍有好转就外出务工，无法追踪管理及督导;④医院与疾控之间合作沟通不畅，造成病人治疗与管理不善。
对涂阳肺结核患者密切接触检查工作是如何宣传的?①病人就诊时，门诊医师发放密切接触者须知，爱心联系卡等宣传资料;②每年3月24日结核病宣传日以各种形式宣传相关结核病防治相关知识;③培训乡村医师;④结防科对部分企业，学校等进行结防讲座。
涂阳肺结核密切接触者检查工作具体开展情况如何?①宣传防治知识，动员接触者自觉到结核门诊接受筛查;②对有症状的接触者进行痰涂片和胸片检查;③把卫生室动员涂阳肺结核患者家属作筛查列入乡(镇)卫生院及村卫生室年度工作考核范围。
涂阳肺结核密切接触者检查工作存在哪些问题?①对密切接触者中有肺结核相关症状者进行检查。但由于经费支持不够(人均结核防治经费不到0.3元)，专职人员不够(平均每人服务近10万群众)，所以未检查无症状的密切接触者;②由于宣传不够(宣传资料单一，品种少，数量少，每个乡镇张贴一张)，人们对该项工作的重要性认识不够，对结核病的忌讳，部分密切接触者不愿意接受筛查。
3 讨论
该市户籍人口764万，结核疫情高发，但专业的结核病防治工作人员只有88人，其中还包含编制外的26人，初级职称或无职称的人数超过84%，中专及以下学历的占42.1%，人均服务群众约10万人，表明该地区结核病防治专业人员数量严重短缺，素质亟待提高。
涂片阳性肺结核病人如果得不到处理与控制，平均一年中可传染10～15人［3］，并且绝大多数接触者感染结核杆菌后患病可能不表现出临床症状或症状不明显，因此通过询问涂阳肺结核病人其密切接触者是否有肺结核可疑症状然后动员有可疑症状者接受检查，会导致较高的漏检率。我们的调查数据也显示，无症状的接触者中的结核检出率高达6.22%，远远高于一般人群中的检出率0.46%［5］。据此推测，现行“指南”中“调查询问涂阳肺结核病人其密切接触者是否有肺结核可疑症状，并通知有肺结核病可疑症状的密切接触者到结防机构进行检查”的检查程序，及本调查地区在实际执行中要求平均每例涂阳肺结核病人检查1例接触者的要求，均有待商榷。笔者认为需要在以后的工作中完善检查程序，扩大检查对象范围。
由于尚无其他地区对该项工作执行情况的报道，笔者无法对该项工作执行质量进行横向比较，但据Eryong Liu等人的报道［6］，对于调查人数，在校中学生肺结核病人平均每例的接触者调查少的只有22.7例，多的高达658人;对于调查范围，在校中学生肺结核病人有的只调查了同班同学，有的则调查了同班、同寝室、同年级及家庭成员;而接触者中活动性结核检出率则介于0至11.8%之间，体现出了各地在执行该项工作的随意性。因此，笔者认为“指南”有待进一步完善检查项目、明确检查对象，规范检查程序。
我们也注意到，在疫情高发的西部贫困地区，由于经费支持不够(人均结核防治经费不到0.3元)，专业人员数量不足，宣传力度不够，结核患者人数众多且多为贫困群众，我们推测，如果“指南”进一步规范了检查程序，扩大了检查范围，在实际执行中可能会面临很大困难。因此，在未来的工作和研究中，需要进一步确定涂阳肺结核病人中高危害性患者，针对其接触者进行重点的检查和控制;也需要卫生行政部门在政策、人员和经费等方面的支持同步跟上，以免该项工作流于形式。
当然，影响该项工作的因素还有肺结核病人及接触者的就医行为，疾病负担，社会耻辱感、经济状况、结核病认知等因素，由于篇幅限制，将另文报道。
［1］Marks S M，Taylor Z，Qualls N L，et al．Outcomes of contact investigations of infectious tuberculosis patients［J］．Am J Respir Crit Care Med，2000，62(6):2033 －2038．
［2］U．S．CDC．Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious Tuberculosis［EB/OL］．(MMWR2005，54［No．RR －15］)．Available at:http://www．cdc．gov/mmwr/pdf/rr/rr5415．pdf．
［3］卫生部办公厅．卫生部办公厅关于印发结核病防治工作“五率”相关技术方案的通知(下)［J］．中国乡村医药杂志，2007，14(5):3 －4．
［4］Morrison J，Pai M，Hopewell P C．Tuberculosis and latent tuberculosis infection in close contacts of people with pulmonary tuberculosis in low－income and middle－income countries:a systematic review and meta － analysis［J］．Lancet Infect Dis，2008，8(6):359 －368．
［5］中国疾病预防控制中心．全国第五次结核病流行病学抽样调查结果简介［J］．中国结核病预防控制，2011，117:14－16．
［6］Liu E Y，Cheng S M，Wang X J，et al．A systematic review of the investigation and management of close contacts of tuberculosis in China［J］．Journal of Public Health，2010，32(4):461–466．
