郭星星 杨桦

(空军军医大学唐都医院(1.神经外科；(2.肾脏内科，陕西 西安 710038)

大脑中动脉为颅内动脉粥样硬化狭窄的常见部位，其中症状性大脑中动脉粥样硬化狭窄患者再发脑卒中可能性较大，且致残、致死率均较高[1]。现血管内支架成形术逐渐被应用于临床。相关研究表明，经影像学技术可进一步了解受损血管情况，对指导大脑中动脉粥样硬化狭窄的评估及临床治疗均有着重要意义[2-3]。本文探讨HR-MRI指导下血管内介入治疗的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年5月至2018年5月我院收治的98例症状性大脑中动脉粥样硬化狭窄患者病例资料，根据治疗方式的不同将所有患者分为两组，各49例。观察组男28例，女21例；年龄48～79岁，平均(63.11±2.86)岁；患病部位：左侧24例，右侧25例；动脉狭窄程度：轻度狭窄15例，中度狭窄10例，重度狭窄18例，闭塞6例。对照组男26例，女23例；年龄49～77岁，平均(63.07±2.91)岁；患病部位：左侧22例，右侧27例；动脉狭窄程度：轻度狭窄14例，中度狭窄11例，重度狭窄17例，闭塞7例。纳入标准 ：均经血管造影、CT、MRI等检查确诊；存在缺血性脑血管病症状及体征；血管狭窄段为大脑中动脉近端血管病变。排除标准 ：严重肝肾功能不全者；恶性肿瘤患者；合并动脉瘤、血管畸形血管炎等疾病者；精神异常且无法配合完成临床治疗者。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可对比性。

1.2方法 对照组予以常规药物治疗，包括100 mg 阿司匹林肠溶片(沈阳奥吉娜药业有限公司，国药准字H20065051)，抗栓；5 mg瑞舒伐他汀钙片(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20120006)，降脂、稳定斑块；5 mg氨氯地平片(扬子江药业集团上海海尼药业有限公司，国药准字H20020468)或80 mg替米沙坦(上海新先锋药业有限公司，国药准字H20050379)，稳定血压；250 mg二甲双胍(哈尔滨同一堂药业有限公司，国药准字H20060226)控制血糖。观察组于高分辨MRI指导下行血管内介术治疗：术前3 d开始服用75 mg氯吡格雷片(深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20000542)+100 mg阿司匹林肠溶片+20 mg辛伐他汀片(广东彼迪药业有限公司，国药准字H20066221)治疗，并根据患者病情进行降糖、降压等对症处理，术前禁食禁饮4 h。首先对患者行HR-MRI(MAGNETOM-Skyra 3.0T超导型磁共振扫描仪)检查，结合其临床体征及已有影像学表现明确血管狭窄程度、部位等，以评估血管条件；术中协助患者取仰卧位，采用2%利多卡因(北京市永康药业有限公司，国药准字H11020558)做局麻处理，以右侧股动脉为穿刺点，穿刺成功后将8F导管鞘置入股动脉，同时进行全身肝素化，选择规格适当的支架，对狭窄部位进行球囊扩张，应用路径图技术在远端正常颈动脉内通过狭窄段放入脑保护伞并成功释放，而后经导丝引导置入狭窄段，确保支架两端稍越过狭窄端并直达正常血管部位，并再次行HR-MRI检查，对血管狭窄情况进行评价，若狭窄程度≥30%，需二次行球囊导管扩张直至满意后将脑保护伞收回。术后1个月内给予75mg氯吡格雷片+100 mg阿司匹林肠溶片+20 mg辛伐他汀片治疗，1个月后给予20mg辛伐他汀片+100 mg阿司匹林肠溶片治疗。两组均进行6个月的随访。

1.3观察指标 记录患者治疗后6个月HR-MRI复查结果，比较两组大脑中动脉粥样硬化狭窄改善情况，其中直径狭窄率<50%为轻度狭窄，50%～69%为中度狭窄，≥70%为重度狭窄，100%为闭塞；记录并比较两组患者治疗前、治疗6个月后神经功能及认知功能评分情况，其中神经功能采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[4]评定；认知功能采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[5]评定；比较两组患者6个月内死亡及并发症(消化道出血、症状性颅内出血)发生情况。

2 结 果

2.1两组动脉粥样硬化狭窄程度对比 对照组轻度狭窄18例(36.73%)，中度狭窄19例(38.78%)，重度狭窄10例(20.41%)，闭塞2例(4.08%)；观察组轻度狭窄43例(87.67%)，中度狭窄5例(10.20%)，重度狭窄1例(2.04%)，闭塞0例。，治疗后观察组患者动脉粥样硬化狭窄程度较轻于对照组，差异有统计学意义(Z=5.227，P<0.05)。

2.2两组神经功能及认知功能评分对比 治疗后两组NIHSS评分均有所降低，MoCA评分均提高，且观察组变化幅度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组神经功能及认知功能评分对比分，n=49]

注：与同组治疗前相比，*P<0.05。

2.3随访结果 经治疗观察组患者6个月内无一例死亡，对照组3例患者因脑疝、大面积脑梗死死亡；同时两组患者均未出现消化道出血及症状性颅内出血等严重并发症，两组病死率相比，差异无统计学意义(χ2=1.375，P=0.079)。

3 讨 论

症状性大脑中动脉粥样硬化狭窄为影响人类健康的常见病，同时也是导致患者致残、死亡的重要原因[6]。在临床上药物治疗及血管内治疗均为常用的方式，但由于症状性大脑中动脉粥样硬化狭窄发病机制难以正确分析，采用常规西药治疗仍无法有效避免中风等风险事件的发生，故整体疗效不佳[7]。

临床实践发现，血管支架术虽具有微创、并发症少等优势，但无法取得理想的远期效果[8]。为进一步提高临床疗效，本文回顾性分析发现，治疗后观察组患者动脉粥样硬化狭窄程度明显较轻，两组NIHSS评分均有所降低，MoCA评分均提高，且观察组变化幅度大于对照组，同时两组患者病死率及并发症发生率均无明显差异，表明基于HR-MRI血管内治疗在症状性大脑中动脉粥样硬化狭窄患者神经功能及认知功能改善中均可发挥重要作用，且能够在一定程度上帮助其降低动脉狭窄程度等，临床疗效确切。术前评估大脑中动脉血管狭窄程度等为血管介入治疗成功的关键，借助HR-MRI不仅能够判定病变血管情况，还可清晰显示斑块形态、位置等，进而为介入治疗提供一定的指导，有利于降低术后并发症发生风险；同时穿支动脉闭塞为引发血管内介入治疗期间脑血管事件的危险因素，其常由动脉粥样硬化斑块突入或覆盖穿支动脉开口部位所致，HR-MRI的应用有助于判断穿支动脉与斑块间关系，并减少后续介入治疗过程中因斑块移位堵塞穿支开口而造成的雪犁效应[9]。此外，借助HR-MRI可进一步了解血管走行、侧支代偿水平、患者整体状态等，从而为其提供更优质的治疗方案[10]。

综上所述，对症状性大脑中动脉粥样硬化狭窄患者行HR-MRI指导下血管内介入术治疗可有效帮助其减轻动脉狭窄程度，加快神经功能及运动功能恢复等，利于预后。