唐慧芸 黄颖 方佳良 丁莹 施超
(1.上海市浦东新区金杨社区卫生服务中心,上海 200136;2.上海浦东新区公利医院,上海 200135)
亚临床甲状腺功能减退症(SCH)是指血清促甲状腺素(TSH)水平升高,但游离甲状腺素(FT4)水平尚正常的状态[1]。SCH易导致血脂异常,促进动脉粥样硬化,SCH易进展为临床甲减[2],危害全身多个系统,加重心血管疾病发生的风险,但SCH患者症状隐匿,易漏诊或误诊。作为社区健康“守门人”的家庭医生应承担起对SCH患者的早期发现、管理和教育工作,预防或延缓疾病的发生、发展[3]。本文探讨家庭医生团队结合线上随访在社区亚临床甲状腺功能减退症(SCH)患者中的应用及效果观察。
1 对象与方法
1.1一般资料 选取2020年10月至2021年10月我社区卫生服务中心门诊就诊的经静脉血甲状腺功能实验室检测,新发现的SCH患者102例。纳入标准:根据成人甲状腺功能减退症诊治指南[1]新确诊的SCH者;年龄≥18岁;居住本社区1年以上并签约本社区家庭医生者;拥有并能使用手机或家庭座机等线上通讯设备;患者知情同意。排除标准:非SCH所致TSH升高的情况;3个月内服用过对甲状腺影响的药物者;计划妊娠、妊娠期及哺乳期妇女;严重慢病或恶性肿瘤者;应激、手术;语言沟通障碍。随机分为干预组和对照组,各51例。对照组1例因搬迁失访(失访率为2%)。对照组50例,男11例,女39例,平均年龄(65.64±13.29)岁;观察组51例,男12例,女39例,平均年龄(65.27±13.74)岁,两组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
1.2方法 对照组接受门诊常规治疗及健康宣教,门诊全科医生根据指南,评估SCH患者,制定个体化诊疗方案[4]。部分需要左甲状腺素钠片治疗的患者,给予德国默克优甲乐(MerckKGaADarmstadt,国药准字H20140052,规格:50 μg)口服,初始剂量25 μg,告之服药方法,复诊、复查随访甲状腺功能、抗体等的时间以调整优甲乐剂量。干预组在此基础上,增加家庭医生团队线上随访干预,通过电话、手机微信等线上方式,给予患者综合、持续、互动的跟踪随访:(1)建立随访档案:了解基本信息;患者诊疗方案、随访计划、基线和每次复查项目的检查结果、症状变化等诊疗信息。(2)家庭医生团队线上随访管理:每月1次电话或微信随访;随访内容根据患者诊疗方案预先设计。随时接受患者线上咨询,及时发现患者临床症状变化、药物不良反应等,安排患者后续社区诊疗或适时启动与专科医生的双向转诊。家庭医生还汇总随访中发现的问题利用微信等方式对患者开展有针对性线上健康讲座、发放电子版宣传单页等。内分泌专科医师通过线上方式指导家庭医生制定及调整患者的诊疗方案等。(3)调查问卷:结合指南自行编制问卷评估患者,内容包括患者执行随访计划情况,分别在患者入组及管理12月后,完成对两组患者的现况调查。
1.3评价指标 评价两组患者执行随访计划、优甲乐治疗患者正确用药及不良反应情况。比较入组时及干预12月后,甲状腺功能、抗体、血脂,甲状腺超声异常情况包括甲状腺肿大、甲状腺弥漫性改变、新发结节、原结节体积增大等。比较两组相关临床症状、对SCH疾病知识的了解、对家庭医生服务的认可度。
2 结 果
2.1两组患者执行随访计划、正确服药情况比较 干预12月后,干预组按照随访计划执行的患者46例(90.2%),对照组按照随访计划执行的患者20例(40.0%),执行随访计划的比例干预组90.2%高于对照组40.0%。干预组优甲乐治疗患者36位,正确服药的患者32例(88.9%),2例(5.6%)患者出现心悸不良反应,对照组优甲乐治疗患者34位,正确服药的患者18例(52.9%),5例(14.7%)患者出现心悸不良反应,正确服药的比例干预组88.9%高于对照组52.9%,药物不良反应的比例干预组5.6%低于对照组14.7%。
2.2两组患者甲状腺功能、抗体指标及血脂指标比较 干预前,两组患者的甲状腺功能、抗体、血脂水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预12月后,干预组TSH、TC、LDL-C优于对照组TSH、TC、LDL-C(P<0.05);两组患者的TPOAb、TGAb比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。
表1 两组患者干预前后甲状腺功能、抗体结果对比
表2 两组患者干预前后血脂检测结果对比
2.3两组患者甲状腺超声异常情况比较 干预前,对照组甲状腺超声异常18例(36.0%)与干预组的17例(33.3%)比较差异均无统计学意义(P>0.05);干预后,对照组甲状腺超声异常22例(44.0%)与干预组的19例(37.3%)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
2.4两组患者相关症状比较 干预前,两组患者的症状比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预12月后,干预组腹胀或便秘症状较对照组减少(P<0.05)。见表3。
表2 两组患者干预前后相关症状变化的比较[n(%)]
2.5两组患者对SCH相关知识的了解、对家庭医生服务的认可度比较 干预前,对照组组患者对SCH相关知识的了解10例(20.0%)、对家庭医生服务的认可度13例(26.0%)与干预组的12例(23.5%)、16例(31.4%)比较差异均无统计学意义(P>0.05);干预12月后,干预组对SCH相关知识的了解46例(90.2%)、对家庭医生服务的认可度49例(96.1%)均优于对照组的21例(42.0%)、24例(48.0%)(P<0.05)。
3 讨 论
社区家庭医生能广泛的接触到SCH的高危人群,早期发现患者,在慢性病的长期跟踪随访中颇具优势[5],尤其是纳入了区域内专家资源的家庭医生团队,在社区慢病管理中取得较好成效[6]。
本文结果发现,干预组执行随访计划率高于对照组,干预组正确服药率高于对照组(P<0.05)。持续的管理有利于患者甲状腺功能的恢复。研究显示在SCH确诊的最初2年内,TSH越高发展为临床甲减的可能相对会更大[7]。干预组促甲状腺素(TSH)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)优于对照组(P<0.05)。针对合并有血脂异常的SCH患者,家庭医生通过线上健康宣教指导其科学的饮食、运动管理,成为其长期良好的习惯,有效调脂,减少对心血管疾病的危害。两组患者的甲状腺抗体及超声异常情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)。干预组腹胀或便秘症状好于对照组(P<0.05)。干预组对SCH相关知识的了解、对家庭医生服务认可度均优于对照组(P<0.05)。随时随地便捷的线上健康教育,使患者在平时碎片化的时间中就可以学习相关知识,并可以随时远程联系家庭医生,在不方便面诊咨询的情况下,更显现出优势;而与此同时患者对家庭医生服务的认可度也大大提升。
综上,SCH是社区的常见病,科学诊疗和长期系统的随访监测是公认的改善疾病转归及预后的有效方法,家庭医生团队结合高效、便捷、可持续的线上随访,将医患沟通的场景从局限的门诊诊疗中释放出来,尤为适合症状不明显的亚临床疾病,促进了患者的规范诊疗、获得了较好的治疗效果,改善了患者的生活质量,弥补了线下医疗的不足。但同时也存在一定局限性,如线上随访管理中,患者疾病信息的保护、医患疾病交流的规范用语、服务质量等,尚需在进一步的实施中不断磨合,成为未来社区慢病管理的发展方向。
