李宏利 房亚娥
(1.榆林市星元医院麻醉与围术期医学科,陕西 榆林 719000;2.榆林市中医医院麻醉科,陕西 榆林 719000)
膝骨关节病变是一类常见的退行性疾病,以中老年患者居多[1]。关节置换术是一种治疗膝骨关节病变的手术治疗方法,能恢复膝关节结构和功能,能解除膝关节疼痛[2]。不过膝关节置换术后常伴随有剧烈疼痛与躁动情况,不利于患者术后功能恢复。静脉自控镇痛为临床上的常见镇痛方法,但是可引发机体产生强烈的应激反应,导致机体内环境的严重紊乱,使机体代谢和免疫功能紊乱,增加术后并发症的发生[3]。超声引导下股神经阻滞镇痛为临床上的常见阻滞方法,可缩短操作时间与起效时间,可提供可视化解剖结构,有利于保持患者血流动力学稳定,从而促进患者康复[4]。
1 资料与方法
1.1 一般资料选取2017年9月至2022年6月在本院进行单侧膝关节置换手术患者88例,随机分为研究组与对照组,各44例。研究组男20例,女24例;年龄(64.20±3.23)岁;体重指数(22.19±2.17)kg/m2;发病位置:左侧22例,右侧22例;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级24例,Ⅱ级20例。对照组男19例,女25例;年龄(64.98±2.84)岁;体重指数(22.09±1.74)kg/m2;发病位置:左侧23例,右侧21例;ASA分级:Ⅰ级26例,Ⅱ级18例。纳入标准:(1)因单侧膝骨关节病变等需行单侧膝关节置换;(2)择期手术;(3)年龄55～70岁;(4)由同一组医生完成手术;(5)ASA分级Ⅰ或Ⅱ级;(6)术前肝脏、肾脏功能均未见异常。排除标准:(1)既往有药物滥用史、麻醉药品的依赖者;(2)患者依从性不佳;(3)过敏体质患者;(4)合并感染性疾病者;(5)凝血功能异常者;(6)患有精神疾病或无法理解疼痛评分者。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法所有患者均采用蛛网膜下硬膜外复合麻醉,积极监测生命体征。对照组:在术后给予静脉自控镇痛,于手术结束前30 min连接并开启镇痛泵,镇痛泵配方为舒芬太尼2 μg/kg加入0.9%生理盐水稀释100 mL,单次剂量0.5 mL,锁定时间15 min,推注速度2 mL/h。研究组:在术后给予超声引导下股神经阻滞镇痛,患者取仰卧位,患肢外展开15°,穿刺部位消毒铺巾,放置探头后明确股三角部位,清晰显示股静脉、股神经、股动脉横断面,超声引导进行大腿外侧进针,到达股动脉外侧进行回抽,回抽无血后注入20 mL的0.2%罗哌卡因,自控给药剂量每次0.5 mL,推注速度2 mL/h,锁定时间15 min。
1.3 观察指标疼痛评定:所有患者在术后4 h、24 h、48 h进行静息状态的疼痛评分,运用视觉模拟评分法(VAS)评估,分数与患者的疼痛程度呈现正相关性。血清应激反应指标测定:所有患者在术后即刻与术后3 d抽取静脉血3～5 mL,3 500 r/min离心5～10 min,取上层血清,采用酶联免疫吸附法(检测试剂盒购自武汉三鹰公司,检测设备购自美国BD公司)检测患者促肾上腺皮质激素(ACTH)、去甲肾上腺素(NE)水平。于术后3个月对患者进行膝关节Harris评分,分成优、良、可、差等四个级别。记录两组术后7 d出现的不良反应情况,包括尿潴留、瘙痒、呼吸抑制、恶心呕吐等。
2 结 果
2.1 VAS评分研究组术后4 h、24 h、48 h的静息状态疼痛VAS评分均低于对照组(t=17.482、11.093、9.991,P<0.05)。见表1。
表1 两组术后不同时间点的静息状态疼痛VAS评分对比分,n=44]
2.2 血清应激反应指标两组术后3 d的血清ACTH、NE含量明显低于术后即刻(P<0.05),且研究组明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组患者血清应激反应指标变化对比
2.3 不良反应发生情况术后7 d,研究组患者出现瘙痒1例、恶心呕吐1例,发生率为4.5%;对照组患者出现尿潴留2例、瘙痒4例、呼吸抑制2例、恶心呕吐3例,发生率为25.0%。研究组术后7d的不良反应发生率显着低于对照组,差异有统计学意义(χ2=7.311,P<0.05)。
2.4 膝关节功能优良率研究组优39例、良4例、可1例,优良率为97.7%;对照组优24例、良12例、可6例、差2例,优良率为81.8%。研究组术后3个月的膝关节优良率明显高于对照组,差异有统计学意义(χ2=6.065,P<0.05)。
3 讨 论
单膝关节置换术是治疗膝骨关节病变的重要方法,具有缓解疼痛、恢复膝关节功能、纠正畸形、提高患者生活质量等优势[5]。但是手术创面比较大,手术涉及骨膜剥离、股骨截骨,术后疼痛情况比较常见。良好的麻醉效果才能保证患者有效镇痛,也可减轻应激反应,使患者内环境稳定,促进改善患者的预后[6]。
本文结果显示,研究组术后4 h、24 h、48 h的静息状态疼痛VAS评分均低于对照组(P<0.05);两组术后3 d的血清ACTH、NE含量明显低于术后即刻(P<0.05),且研究组明显低于对照组(P<0.05);研究组术后7 d不良反应发生率显着低于对照组(P<0.05);研究组术后3个月的膝关节优良率明显高于对照组(P<0.05)。表明超声引导下股神经阻滞镇痛能缓解老年单膝关节置换术后疼痛,降低血清ACTH、NE表达水平,促进老年单膝关节置换术后功能恢复,减少不良反应的发生。从机制上分析,适度的应激反应是机体存活的基础,主要由交感—肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺轴来完成,其中皮质醇(COR)和ACTH发挥了关键的作用[7]。静脉自控镇痛具有起效迅速、操作简单等优势,但由于患者个体差异大,有时镇痛效果有待提高。膝关节受多重神经支配,超声引导下股神经阻滞镇痛是当今较为理想的膝关节置换术后镇痛方法,具有疗效确切、并发症少等优点[8]。其能有效中断有害刺激的传导,能预防兴奋型氨基酸受体激活,并削弱细胞因子炎症反应,降低免疫抑制的发生率,降低患者的术后痛感,有助于患者术后恢复健康[9]。超声引导下股神经阻滞镇痛对全身系统影响较小,具有明确的作用靶点,安全性更高,从而可改善患者预后[10]。
综上所述,超声引导下股神经阻滞镇痛能缓解老年单膝关节置换术后疼痛,降低血清ACTH、NE表达水平,也可促进患者康复,减少不良反应的发生。本研究由于相关条件的限制,没有进行多时间点的动态指标检测分析,将在后续研究中探讨。
利益冲突说明/Conflict of Intetests
所有作者声明不存在利益冲突。
伦理批准及知情同意/Ethics Approval and Patient Consent
本研究通过陕西省榆林市星元医院医学伦理委员会批准,患者及家属均知情同意。
