魏爱翔
摘 要：全面预算管理是预算管理改革的重要内容，也是落实《医院财务制度》。加强医院预算管理的主要措施。但目前公立医院在实施全面预算管理中仍存在很多问题，未达到预期的效果。所以文章旨在对公立医院实施全面预算管理的困境进行分析，探索摆脱目前困境的方法，使公立医院全面预算管理发挥其应有的效用。
关键词：公立医院 全面预算 财政部门预算 困境
中图分类号：F234 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2015）12-284-02
一、前言
全面预算管理是预算管理改革的重要内容，也是落实《医院财务制度》、加强医院预算管理的主要措施。财政部门和卫计委（卫生和计划生育委员会）为了推进全面预算管理工作，制定了一系列的管理办法，并取得了一定的成效。但目前公立医院在实施全面预算管理中仍存在很多问题，未达到预期的效果。所以本文旨在对公立医院实施全面预算管理的困境进行分析，探索摆脱目前困境的方法，使公立医院全面预算管理发挥其应有的效用。
二、公立医院实施全面预算管理的困境分析
1.全面预算管理工作重视程度不足。医院管理层大多是医、教、研领域的专家、教授，并不精通财务，不了解全面预算管理的重要性。虽然2012年后实施新的《医院财务制度》和《医院会计制度》，要求三级甲等医院必须设置总会计师，也成为等级医院评审的重要标准，但大多数医院只给头衔，不赋予同等的权利和义务，总会计师一职形同虚设，使得全面预算管理工作流于形式。预算编制有很大的随意性，甚至将预算管理与财务预算等同起来，未能充分调动医院职能部门和医疗部门的积极性和参与性，使预算编制与实际经营情况相差很大，预算执行过程中，预算调整频繁，使预算在医院管理中未起到其应有的作用。
2.全面预算内容不完整。根据对部分医院的走访和调研，全额补助的公立医院每年的预算根据财政部门下发的要求，适当结合往年的财务数据进行编制，导致预算层级仅停留在院级预算，而没有进行到科级层面预算。差额补助的公立医院除每年按照财政部门报送财政预算，同时要编制院内预算。以新疆为例，2014年以前新疆财政部门预算的收入仅报送财政补助收入，2014年后财政预算为了保证预算的完整性，把事业收入和其他收入预算纳入财政预算，虽然预算报送结构上保证了预算的完整性，但与财政部门预算最初编制的目的相违背，财政部门预算编制的目的是监测财政资金的使用情况，而差额公立医院单位的事业收入和其他收入是根据权责发生制确认，与财政补助收入不同，存在非货币性收入。如何解决这一矛盾，就需要财政预算在内容上进一步完善和细化。
院内预算每个公立医院的管理水平不同，达到的层级和涵盖的预算内容也不同，医院全面预算管理的内容一般包括业务预算、财务预算和投资决策预算三大部分。其中，业务预算是规划和控制未来时期的医院经营及由此产生的各种成本和收入而编制的预算，是医院总预算的基础；财务预算包括损益预算、资产预算和现金流量预算；投资决策预算指资本支出预算，根据特定的投资与筹资目的编制。目前大多数医院做到业务预算和损益预算，资产预算、现金流量预算和投资决策预算基本上很少。
3.全面预算编制不科学。虽然《医院财务管理》要求采用零基预算的方法进行编制，但在实际操作过程中，大多数公立医院是参考以往年度的数据，很少考虑到本年度的特殊性。对本年度内的预算没有与实际工作联系起来，缺乏计划，有可能使得不合理的收支合理化，造成资源浪费。
在预算编制程序多采用“先自下而上，后自上而下”。在“自下而上”过程中，各业务科室和职能科室并非专业的财务人员，故会存在“小收入，大成本”的情况，为了不违反《医院财务管理制度》编制赤字预算，最终医院会“以支定收”，违反了预算编制原则，更不具有科学性。
4.全面预算绩效考核机制不健全。大多数医院将着眼点放在预算编制上，预算编制与执行考核不成体系，由于不重视预算的考核和执行，医院资金支出往往不受预算的控制，不能把考核落实到相应的责任中心，使各业务科室缺乏费用控制的意识，因此，反映信息质量不高。
5.预算管理信息化程度低。目前大部分公立医院通过EXCEL表格下发预算格式，并收回，这种方式一方面很容易出现差错，另一方面很难将精力集中在真正有价值的环节，如预算的分析、调整等方面上。使各部门之间在预算的上报、下发等过程当中，横向、纵向沟通的效率都较低。
三、完善公立医院实施全面预算管理的策略
1.健全公立医院预算管理组织体系。大部分公立医院在形式上都成立了预算管理委员会，由院长直接领导，参与者各医院有所不同，一般主要由职能科室科主任和业务科室的主任或护士长组成。但该机构的重点主要放在编制上，致使预算执行、分析、考核的职能大部分由财务科负责，工作量非常大，造成最终执行、分析和考核的工作质量低。所以必须进一步健全公立医院预算管理组织体系，使全面预算管理的每个环节落地。
第一，设置总会计师。总会计师是专业的财务技术人员，在预算管理中可起到承上启下的作用。
第二，在预算管理委员会中，进一步明确职责。对于参与的职能科室主任和业务科室的主任或护士长负责本科室的预算的执行和反馈等工作，强调预算监管的力度，责任到人。
第三，加强财务部门对预算管理工作的监督力度，设置专门的督察小组。督查小组的工作主要是配合预算管理小组对全院的预算执行情况进行审查并对执行效果监督，医院各科室部门必须全力配合工作。
2.完善公立医院预算编制的内容、程序及方法。
第一，预算编制内容与医院发展战略相结合。在医院整个管理控制系统中，预算与医院的发展战略之间实质上是一种以因果关系为逻辑主线、首尾相连的循环过程。医院发展战略为预算提供一个可供遵循的框架，预算作为一种在医院战略与运营绩效之间联系的工具，可将既定的战略通过预算的形式加以固化与量化，以确保最终实现医院的战略目标。
第二，增加公立医院全面预算编制的内容，增加如现金流预算和资本预算等。通过引入这些预算内容，来完善公立医院的全面预算管理的制度，保证预算制度的完整。医院的资本和现金流管理是医院财务管理的核心，不重视这些数据材料，就等于放弃了医院发展扩大的首要手段。
第三，采用“二上二下、上下结合、分级编制、逐级汇总”的预算编制形式。通过这种形式能够有效地整合医院的资源，加强各个科室和职能部门间的沟通和协作，确保医院总体目标的实现。通过采用这种编制方法，进一步完善公立医院全面预算管理体系，达到更好的管理效果。
第四，做好财政部门预算和医院预算的衔接。（1）做到编制时间的统一，应与财政部门预算编制的时间保持一致；（2）建立医院预算项目库，使预算项目库中的预算项目便于非财务科室的理解，同时便于与财务科目相对应和衔接；财政部门预算项目基本与财务科目一致。
3.完善公立医院预算分析体系。在医院预算分析的过程中，不仅要对执行情况进行分析考察，还要对出现偏差的原因进行分析汇总，根据实际情况，不断地对预算管理进行完善和改进，达到确保全面预算管理体系的有效实施。在改进的过程中可以考虑如下的方法：
第一，在不断的实践过程中，逐步地对预算分析方法进行补充。目前普遍采用的是定期分析法，即要求在医院预算管理的固定时间对预算的执行情况进行分析，对比这段时间内的预算情况和实际执行情况。可结合定期分析法采用对比分析法、差异分析法和标杆分析法。
第二，必须定期进行分析，比如季度、年度分析。信息化水平较高的医院甚至可做到天预算分析。
第三，根据分析反馈的情况，要对预算进行及时的调整。使预算更具合理化，预算调整一般是由于政策性调整等原因才能进行调整，但考虑到目前的预算管理水平不高，目前的院内预算定期可适度调整，一旦预算管理比较成熟，原则上不予调整。
4.建立公立医院预算的考评体系。建立公立医院预算考评体系的目的是达到预期的预算管理目标。医院预算的考核与评价较复杂，应根据各医院实际情况，将平衡记分卡和KPI指标的思想运用到预算考评体系中。
比如从医院层面设计考评体系，四个维度的指标体系和搭建如下。
财务维度指标：（1）资本报酬率、资产负债率；（2）总收入预算完成程度、医疗收入预算完成程度、医疗收入增长速度、医疗收入占总收入比例、药占比；（3）成本费用控制完成程度、收支结余率；（4）固定资产净值率、固定资产收益率、固定资产增长率、流动资产收益率；（5）资产周转率、流动比率等。
顾客维度：服务满意度、社会影响度等。
内部业务过程维度：（1）品周转率、百元业务收入成本；（2）预算差异复核、预算准确率、预算反馈及时性等。
组织学习与成长维度：员工满意程度、员工平均培训费用、员工技术水平等。
5.建立和完善HRP信息系统。公立医院的全面预算管理对信息具有相当高的要求，既要包括财务信息，也包括非财务信息，同时要求具有时效性和预见性。因此，医院全面预算管理需要有一套完善的信息网络作为支撑的，所以必须建立和完善HRP系统。目前规模较大的公立医院建立了HRP信息系统，大部分医院信息系统的核心是HIS，HIS系统的管理功能开发的也相当有限。
总之，预算管理是医院持续发展的重要保证，提高医院预算管理水平是一项长期工作，在现有的管理水平下，想要做好全面预算管理工作并不能一蹴而就。只有不断做好各项基础工作、密切关注预算的执行情况、深入分析预算完成结果、归纳总结预算管理经验，才能使全面预算管理工作走向成熟。
参考文献：
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[5] 王舜娟等.公立医院全面预算与部门预算的关系与衔接[J].中国卫生经济，2013（2）
（作者单位：新疆医科大学第二附属医院 新疆乌鲁木齐 830028）
（责编：若佳）
