●侯晓丽
为深入贯彻落实《国务院办公厅关于规范和促进健康医疗大数据应用发展的指导意见》（国办发[2016]47号）《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发[2018]26号）《关于印发进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)的通知》等文件精神，患者在接受医疗服务的同时也要享受到更加便利的服务，提高患者服务体验感，“让数据多跑腿，患者少跑路”。
随着互联网技术不断创新和发展，患者使用基于移动互联网终端的移动支付越来越普遍，现金支付逐渐走向衰退，以微信、支付宝为代表的非现金支付方式成为主流（许冠吾，2018）。2020年新型冠状病毒在全球的爆发，更加凸显非现金支付方式的优势，收付款人员无需接触交易，即可轻松完成支付。
一、医院统一对账平台的现状
随着银联POS、微信、支付宝等交易量的增加，给财务人员和医院内控管理带来新挑战，传统的EXCEL对账，在不断增加的应用场景下，弊端逐渐凸显，无法智能地分析异常原因、跟踪异常处理进度等；QZ市某三甲医院自2018年统一支付平台建立以来，平台整体运行平稳，实现HIS系统和微信、支付宝交易数据的实时获取，“T+1”日的自动对账，异常交易记录的标识和处理等，但财务人员仍需手工对账，统一支付平台无法实现和财务出纳系统、结算银行的自动对账。统一支付平台无法分类汇总各类异常产生的确切原因，不利于对账平台的完善和财务人员工作流程的改进。
如何及时发现问题，解决问题，真正实现HIS交易金额、第三方平台交易额、银行提现金额和财务入账数据一致性，做到每日各方账务平衡，减少人为做账失误（如选错科目）导致的科目账目不平、第三方平台提现规则变更导致的交易额和提现额不符的情况发生；如何将每笔异常的原因进行归类，跟踪同一原因导致的异常交易是否重复出现、解决方案是否真实有效。医院统一对账平台将通过PDCA不断循环改进，形成符合内控管理要求的对账和退费流程。
随着第三方平台支付交易量、渠道和应用场景的不断增加，如何确保技术人员按照原定的方案进行场景区分、原路退款，而不是用替代方案来处理；如何确保线上的支付方式是经过严格、全面的测试，而不是将全部测试前置到收费人员或者患者的实际操作上；出于银行账户信息安全的考虑，如何自动获取“T+1日”微信、支付宝结算银行的提现金额；因病人注销支付宝账号或微信账号造成无法原路退回的，如何在满足财务内控要求的情况下，加快退费流程。
二、PDCA在医院统一支付对账平台的运用
基于PDCA循环的医院统一支付对账平台的研究，在遵循医院内控管理的基础上，以“病人为中心”，向患者提供更加“方便、高效、优质”的服务。
PDCA是不断上升、阶梯式的循环，包括计划、实施、检验、改进四大过程。本文所述的医院统一支付对账平台，遵循PDCA的顺序和规范，主要涉及建章、执行、检测、整改4个阶段，循序渐进、周而复始，每一次循环的结束，流程优化的效果得以验证，如图1所示。
图1 PDCA持续循环
（一）第一次循环
2016—2017年QZ市某三甲医院推出掌上智慧医院，病人通过关注该三甲医院在微信平台上的应用账号或支付宝平台上的生活号，即可使用支付宝支付或微信支付，完成预缴金的充值。
1.建章（P）。对账方法：每日从第三方支付平台下载交易账单，同HIS的交易明细核对总交易笔数和总金额，存在差异的数据记录，找出问题所在，提出异常处理方案，并及时处理。
退费方法。（1）每笔订单仅能原路退款1次，同时退款金额小等于该笔订单充值金额。（2）门诊病人自助在线原路退费：病人通过微信公众号、支付宝生活号充值的预缴金，自充值之日起7日内，每日的10点—22点，可在微信公众号上自助申请原路退回；不在当日可申请原路退回时间段的，可前往收费窗口退现金。
2.执行(D)。项目承建商按照制定的流程来设置程序；收费员、收费处组长、出纳、会计等财务人员在授权范围内操作系统。
3.检测(C)。一方面，微信公众号和支付宝生活号的开通，解决患者随身携带现金、银行卡的不便，缓解收费窗口的缴费压力；另一方面，充值前必须关注微信公众号或支付宝生活号、患者自助退款时间受限等一系列问题也随之凸显。
4.整改(A)。为了使病人充分享受到移动支付的便捷，增加微信、支付宝支付的应用场景；针对限制患者自助退款时效的问题，做好提前告知，如收费窗口张贴提示、退款注意事项前置到用户移动终端的充值界面而非退款界面。
（二）第二次循环
QZ市某三甲医院在2018年建立了统一支付管理平台，为实现移动支付场景化提供了有利的技术支持。人工收费窗口摆放扫码墩，患者出示付款码，即完成缴费；门诊诊室、病区护士站，布放MINI机设备，患者通过扫描MINI机上的动态二维码，充值即可完成；住院病人扫描腕带上的复合二维码，便可完成住院缴费；自助机在传统的支付方式上，添加了微信支付和支付宝支付；诊间结算全面开通，实现门诊就诊和结算的同步。
1.建章（P）。对账方法：每日从第三方支付平台下载交易账单，同HIS的交易明细核对总交易笔数和总金额，针对存在差异的记录，找出问题根源，提出应对方案，及时处理。
退费方法。（1）每笔订单仅能原路退款1次，同时退款金额小等于该笔订单充值金额。（2）门诊病人自助在线原路退费：病人在微信公众号和支付宝生活号充值的预缴金，自充值之日起7日内，每日的10点—22点，可自助在微信公众号上申请原路退回；不在当日可申请原路退回时间段的，前往收费窗口退现金。（3）门诊病人自助在线退费：微信公众号显示的账户余额中仅显示可予以在线退费的金额（即采用微信/支付宝充值的预缴金），该金额应小等于病人院内账户余额。（4）收费窗口在线原路退费：自充值日起1年内，每日的8点—22点。
2.执行(D)。HIS和统一支付平台技术人员按照制定的流程来设置程序；收费员、收费处组长、出纳、会计等财务人员在授权范围内操作系统。
3.检测(C)。移动支付的场景化应用大大减少了患者排队缴费、结算的情况，患者真切感受到医院的智慧化服务；多场景应用对财务人员、医护人员提出新的要求；移动支付量井喷式增加，系统故障或网络故障发生概率提高，导致患者资金安全感下降的同时，也给对账平台的对账准确度、异常处理方式提出更高要求；现金使用的大量减少，每逢节假日前夕，收费窗口退现金压力巨增。
4.整改(A)。统一支付平台在标识异常账单的同时，针对短款、无法原路退回的异常交易，增设异常录入功能，对异常原因和处置方式进行分类汇总，形成异常数据库，便于责任方的确定，跟踪改进进度；建立退费申请流程，解决诸如交易金额、住院号输入错误的人为异常；联合绩效考核部门、护理部、门诊部等，对医护人员设置信息化服务指标，建立奖惩机制，减少带错腕带的概率，增加诊间结算使用量。
（三）第三次循环
基于前期检测到的异常，财务处联合多部门创建和优化了工作流程。
1.建章（P）。对账方法：每日从第三方支付平台下载交易账单，从结算银行获取提现金额，从财务账获取发生额，同HIS的交易明细核对总交易笔数和总金额，将存在差异数据记录，找出问题所在，提出异常处理方案，并时处理。
退费方法。（1）在线退费遵循“优选线上、后进先出、原路返回”的原则。当一个病人同时存在多种方式缴纳预交金时，按照先微信支付，后支付宝支付，再银联POS，最后现金的顺序予以退款；同一支付方式下遵循后进先出原则，即当存在多笔退费订单时，将按照时间倒序，逐笔撤销订单，将用户资金原路退回微信账户、支付宝账户和银行卡账户。（2）每笔订单仅能原路退款1次，同时退款金额小等于该笔订单充值金额。（3）在第三方支付的实时账户余额小于退款金额的情况下、HIS收到统一支付平台确切的回复，证实无法反馈的原路退回的情况下或在不可原路退回的情况汇报下，允许收费员以现金退款给病人。（4）病人自助缴费输错住院号的，需提交经该科室护士长确认的退费申请交财务处。（5）门诊病人自助在线原路退费：病人在微信公众号、支付宝生活号充值的预缴金，自充值之日起7日内，每日的10点—22点，可自助在微信公众号上申请原路退回；不在当日可申请原路退回时间段的，可前往收费窗口退现金。（6）门诊病人自助在线退费：微信公众号显示的账户余额为可在线退费的金额（即通过微信/支付宝充值的预缴金），该金额小等于病人院内账户余额。（7）收费窗口在线原路退费：微信支付自充值日起1年内，每天的8点—22点；支付宝支付自充值日起3个月内，每日的8点—22点。
2.执行(D)。HIS和统一支付平台的技术人员严格按照制定的流程来设置系统；收费员、收费处组长、出纳、会计等财务人员在授权范围内操作系统、按照退费流程进行退款；异常情况申请退费时，护士长或科室负责人要积极配合，提供完整的退款申请。
3.检测(C)。随着在线退费原则的平稳运行，让使用微信、支付宝商户号的患者资金回归安全感大幅提升，享受到智慧化的服务。极大缓解了收费处现金退款的压力。
由于系统技术人员存在未能按照原定流程设置程序、未经完整测试就仓促上线等情况，造成收费员重复退款、同一异常反复出现。
4.整改(A)。收费员重复退款、同一异常反复出现的问题，需明确责任方，减少医院损失；为了避免系统服务商将关键功能的测试直接放到收费窗口批量测试，财务处应联合相关部门建立供应商评价机制，倒逼测试人员规范测试流程，即一方面确保程序在不同环境下，皆可运行；另一方面建立错误数据库，避免类似案例记录重复出现，减少重复劳动。
成立异常问题解决小组，组长为财务处科长，成员由收费处组长、会计、HIS系统及统一支付平台的运维人员、技术人员、销售代表等构成。对账、退费流程合理的部分形成标准化，不合理或缺失的通过优化或创建流程，再次进入下一个PDCA循环。
三、结语
PDCA质量管理方法，使医院的统一支付对账平台得以持续改进，不断优化对账和退款流程，实现符合内控要求的自动化、智能化对账，减轻财务人员的工作风险和压力，为各级医疗机构的统一对账工作提供依据。
