王小雪

摘 要：文章以薪酬制度改革为背景，剖析了该背景下医疗机构在绩效改革中暴露出的问题，指出公平性、结构性、激励性和考核方法是当前公立医院绩效改革中存在的主要问题，并结合工作实践提出，改善以上问题一方面需要持续优化收支结构，做大医疗机构可分配收入这一蛋糕;另一方面需要不断完善绩效分配体系，公平合理地体现医务人员的劳动价值，激发其工作积极性。

关键词：薪酬制度改革 绩效改革 收支结构

中图分类号：F240

文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2024）05-229-02

一、改革背景

当前，我国公立医院进入从规模扩张转向提质增效、从粗放经营转向精细化管理、从注重物质要素转向更加注重人才技术的“高质量”发展时期。为适应这一发展要求，人力资源社会保障部联合5部委于2021年7月发布了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》，指出要进行公立医院薪酬制度改革，探索建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度，完善正常调整机制，健全激励约束机制。

2022年，山西省以国家文件为依据，由人社厅、财政厅、卫健委和医疗保障局联合出台了《山西省深化公立医院薪酬制度改革实施方案》的通知，明确在充分扩大医疗机构内部分配自主权的基础上，我省公立医院应将以增加知识价值为导向进行分配，着力体现医务人员技术劳务价值，规范收入分配秩序，逐步实现公立医院收入分配的科学化和规范化，增强公立医院公益性，调动医务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平。

山西省各医院借薪酬制度改革的东风，积极探索与医院自身发展水平相适应的绩效改革措施，促进医院的进一步发展。

二、现状与问题

实施绩效改革的目的在于激发广大医务工作者的工作积极性，一个好的绩效方案一方面能明确目标和任务，促进员工目标达成;另一方面，能建立正向激励，激发员工的积极性。根据凯恩斯的理论，以上目标的实现以绩效的刚性增长为基础，即工资待遇能上不能下，能增不能减，否则就会抑制工作人员的劳动热情。

但受新冠疫情影响，几年来各医疗机构的医疗盈余普遍减少。据国家卫健委通报，2020年，全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25%;全国三级公立医院中有753家医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89%。

这一经营现状使不少医院的绩效改革措施难以落地，国家卫健委对医院员工的满意度调查结果显示，对绩效不满是当前医务人员工作满意度低的主要原因。其症结就在于现行绩效水平难以反映医务人员劳动强度高、工作负担重的工作特点，难以激发医务人员的工作积极性。

通过文献总结发现，当前我国医疗机构的绩效改革中存在的问题主要体现在以下几个方面：

一是公平问题。公立医院的绩效不公平主要体现在三个方面：第一，个人方面。全国范围来看，医务人员所获得的薪酬与其培养周期、成本投入、工作强度与风险等并不匹配。整体而言，医务人员现行绩效水平偏低，难以反映医务工作者超长的劳动时间和较高的劳动强度，难以充分体现医务人员的劳动价值，不利于充分调动广大医务人员的积极性。第二，医院内部方面。大量研究指出，医院内部不同岗位设定的薪酬标准与薪酬分配差距不合理，各岗位价值与差异性难以凸显，“论资排辈”，“同工不同酬”现象普遍存在，编制内外人员的薪酬水平、福利待遇、社会保障等差距明显。第三，与国外同行业或国内其他知识密集型行业相比收入差距较大。医疗行业是知识和人才密集型行业，培养医务人员所投入的时间周期明显高于其他行业，不同于国外医疗行业能得到体面的社会地位和收入，我国大部分地区医务人员的薪酬与其他行业相比并没有显着优势，甚至不如诸如金融、教育、计算机等其他知识密集型行业。此外，限于事业工资体系，医疗机构各类津贴、补贴还是按旧的方法发放，实质上该模式早已无法反映医疗行业的工作特点，削弱了医疗行业的外部竞争力，对人才吸引力不足。

二是结构失衡。该问题一方面体现为对非货币性报酬体现不足，另一方面表现为基本绩效与激励绩效的机构不均衡。非货币性报酬体现不足主要是现有薪酬主要是通过经济性报酬体现，面对巨大的工作压力，经济性需求固然是满足医务人员需求的根本，但如果有更多体现人文关怀的福利，则有助于医务人员进一步提升其工作积极性，更好地服务患者。我国现行绩效绝大部分都在讨论经济性薪酬，讨论和落实非货币新报酬的案例极少。而基本绩效与激励绩效失衡则主要是因为在财政不保障医疗机构人员支出后，医疗机构主要靠医院运营解决人员支出问题。该模式下，基本工资占比过低，绩效工资与奖金占比过高成为我国医疗行业普遍存在的问题。为起到激励作用，医疗机构只能不断提高激励性绩效的占比，但该模式的后果就是产生了大量诱导需求，百姓的就医负担加重，而医务人员也在医德与生存之间苦苦挣扎，可以说这种与医疗行业基本性质相悖的制度形式造成了大量的医患矛盾。为解决这一问题，不少省份提高了医务人员的基本工资占比，但随之而来的问题是医院的运营负担进一步较重，医疗机构难以为继。原因在于绩效工资总额受到严格管控的前提下，基本工资较高就挤压了绩效工资的空间，这就使得薪酬的激励性被降低，容易导致吃大锅饭的现象，反而弱化了薪酬制度的有效性。因此，基本工资与绩效工资的均衡结构是医疗行业的薪酬结构的两难问题。

三是激励问题。体现在以下两个方面：其一是创收激励导向，其二是长短期激励的失衡。创收激励导向如上文所述，是由于财政缺位造成的。近年来，为解决百姓就医问题，医疗机构数量呈快速增长的态势，在公立医院盈亏的背景下，医院为了生存和发展只能不断扩大业务版图，通过绩效与工作量挂钩等方式促使医生致力于招揽更多病人进行更多治疗。这种行为一定程度上催生了大处方、过度检查等过度医疗行为，导致公立医院偏离了公益性。长期与短期激励的不均衡则表现为医疗机构缺乏对医务人员职业生涯的规划，由于发展目标不清晰，医务人员只能专注于眼前的利益与得失。长久来看，这会导致很多短期行为，也不利于人才培养，医务人员那难以得到有效的激励。

四是考核问题。体现在考核指标设计、考核流程和考核结果三个方面。首先，考核指标不合理，当前考核指标大部分是以医院的成果来考核医生的价值，这种考核模式缺乏对医务人员自身价值、知识、劳务技术等内容的考核，使医生难以将其工作产出与其个人的价值挂钩，难以体现医务人员个人的劳动价值。其次，考核过程流于形式，走过场的感觉明显。当前医院对医务人员的考核主要集中在年底，一般以考核表达形式发放，由员工和科室填完后上交人事管理部门。这种模式理论上有一定的科学性和可操作性，但在繁忙工作状态下，只能流于形式，难以体现医院的战略发展规划和对员工个人发展的期待。最后，考核结果趋于平均，受事业单位考核标准的影响，医院对员工的考核存在平均主义的倾向，高的凸显不出来，低的也不能过于落后。这一标准下，员工的差距拉不开，优秀人才想要脱颖而出难度较大，久而久之使医务人员产生较大的惰性，工作中积极性降低。

三、对策建议

解决以上问题，需要政府、医疗机构、医务人员等不同群体的通力配合和共同努力，通过进行系统性流程优化和改革，促进整个医疗行业的健康发展，具体到医疗机构的改革措施，笔者结合工作实践提出如下建议：

（一）完善绩效分配体系，持续优化支出结构

作为医疗服务的主体，医务人员的绩效分配关系着该群体的切身利益。医疗机构应以公立医院绩效考核和公立医院高质量发展中的指标为依据，持续优化相关指标。以人员支出占比为例，该指标评价的不仅反映规模数量，更反映看了结构质量。《意见》对公立医院改革薪酬分配制度，落实“两个允许”提出了明确要求。《评价指标》在公立医院绩效考核“人员经费占比”指标基础上，进一步提出对“固定薪酬占比”的要求。公立医院要建立更加合理的薪酬分配体系，突出保障功能，既要体现医疗工作者的岗位价值、知识价值;还要通过完善绩效考核体系，体现其工作业绩、实际贡献、服务质量等，鼓励其技术创新和科学探索。做为国考的尖子生，近年来，协和医院坚持“病人满意、员工幸福”的办院理念，建立了“综合+KPI+单项”绩效考核体系，考核指标兼顾保障性和激励性，关键指标根据年度重点动态调整，充分调动了全院热情，有效推进各项工作落实。我们可以借鉴其发展规划思路，从调整医院收入结构和支出结构入手，逐年优化相关指标，使医务人员技术劳务价值得到凸显。

（二）改进医疗服务流程，不断优化收入结构

收入结构能反映一家医院的运营状况，在公立医院高质量发展《评价指标》中也使用了“医疗服务收入占比”这一指标，旨在进一步强化目标导向，在公立医院绩效考核的基础上进一步加强内部运营管理。近几年，医改中取消了药品和医用耗材加成，降低了大型医用设备检查治疗价格，提高了反映医务人员劳动价值的医疗服务项目价格，目的就是为了体现人的劳动价值，降低设备在医疗活动中的价值属性。这些举措都是在引导公立医院由粗放经营向内涵式发展转变。最近的数据显示，全国大部分三级公立医院的医疗服务收入占比显着提升。由此，公立医院应继续秉承向管理“要质量、要效益、要发展”的宗旨，严格控制药品和医疗耗材的不合理使用，优化内部管理，规范诊疗行为，不断提升运营管理水平。通过做大医院可分配收入这一蛋糕，为绩效改革提供更充足的弹药储备，以达到调动人员积极性，为百姓提供更优质医疗服务的目的。

参考文献：

[1] 人力资源社会保障部，财政部，国家卫生健康委，等.关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见.[EB/OL].2021-07-06.http：//www.mohrss.gov.cn/xxgk2020/fdzdgknr/zcfg/gfxwj/rcrs/202108/t20210827_421837.html.

[2] 李倩，贾瑶瑶，张光鹏，等.公立医院薪酬制度改革存在的问题及思考[J]，中国医院，2020，24（03）：22-24.

[3] 张耘东，赵蒙成.职业道德是否可教？[J].职教发展研究，2023（04）：58-64.

[4] 湛珊.基于公平正义的公立医院薪酬制度改革路径研究[J]，卫生软科学，2020，34（08）：11-15.

（作者单位：山西省儿童医院（山西省妇幼保健院） 山西太原 030013）

[作者简介：王小雪（1971—），女，汉族，山西万荣人，硕士，正高级会计师，研究方向：医院经济运营管理、财务管理、内部控制、审计等。]

（责编：若佳）