□文/刘 洁 鲁 捷
（沈阳师范大学 辽宁·沈阳）
［提要］目前人口老龄化问题日益严重，中国老年人口健康问题持续受到关注。单一的医疗服务或养老体系已不能适应老年人多样化的养老需求，而医疗卫生水平的逐步提高，医养结合养老模式逐渐走进人们的视野。但是，医养结合养老模式目前在我国发展时间较短，存在政府多头管理、长期护理保险制度发展不完善、专业人才匮乏等问题。本文针对这些问题进行分析整理，并提出相应的对策建议。
随着老年人口的持续增加，我国老龄化进一步加剧。根据国家统计局公布的人口统计资料分析，截至2020年末，60周岁及以上人口约为2.64亿人，约占我国总人口的18.70%。国际上普遍认为，当一个国家60岁以上人口占总人口的10%以上时，进入轻度老龄化社会，20%以上为中度老龄化，30%以上为重度老龄化，35%以上则为深度老龄化。根据这一标准，我国目前处于轻度老龄化时期，而根据2019年国家应对人口老龄化战略研究预测数据，我国人口老龄化程度将进一步加深，到本世纪中叶，全国60周岁及以上人口将达到4.87亿人，约占全国人口总数的35%，且老年人口数量和占总人口比例均将超过历史最高水平，老年人口持续增加，规模庞大，使我国的养老服务面临巨大挑战。
老年人随着年龄的不断增长，身体的各项机能和自理能力变差。根据全国老龄委的数据显示，截至2018年，我国老年人患有一种以上慢性病的比例高达75%，患病人数接近1.9亿人，失能和部分失能老年人超过4，000万人。2021年，我们针对辽宁省老年人养老需求开展了调研活动，问卷结果显示大多数老年人都希望得到口腔健康护理、定期体检、中医调理指导等医疗护理方面的需求，这说明老年人需要的不仅是单纯的养老服务，还急需医疗护理方面的服务。而医养结合模式既能够满足老年人基本的养老服务，又能够为老年人提供日常护理、健康教育和应急救援等医疗方面的服务，因此大多数老年人更愿意选择用医养结合的服务模式来养老。
一、我国医养结合养老服务现状
我国医养结合养老服务现在主要有三种模式：第一种是医疗机构开展养老服务，这种模式中医疗机构是主体，在机构中设立老年病房或老年机构，为老年人提供专业陪护、建立健康档案等服务，满足老年人医护方面的需求。相比于普通的养老机构，专业性更强、社会认可度更高的养老服务通常由医疗机构设立。如，辽宁中置盛京医院的“院中院”模式，养老院建在医院的楼上，老人在医院接受救治之后再到楼上的照护机构进行康复治疗，养老院的护士能够随时检查老人的身体状况，在老年人遇到紧急情况时给予及时的抢救，让需要吃药的老年人每天按时按量服用药物，给老年人提供优质的医疗服务。第二种是养老机构内增设医疗服务，该模式是在养老机构内部设置医疗部门，有专业的医护工作者，为老年人提供健康档案、护理服务、生活照料、康复锻炼等长期照护服务。如，重庆市第一社会福利院除了建立福利院之外，还设置了重庆市福康医院，设立了中医科、中西医结合科、康复理疗等科室。第三种是医疗机构与养老机构合作，医疗资源和社会资源被充分利用，邻近的医院或社区卫生中心与养老机构进行不同程度的合作。医疗机构中的医护人员为老年人提供营养健康咨询、健康数据监测等服务，同时设立就医、复查绿色通道，使养老机构的老年人能够方便快捷地得到医疗救护。这种模式实现了一定程度的资源整合，使医养有机结合在一起。如，中南大学湘雅三医院与当地康乃馨老年病医院共同签订协议，老年病医院中有湘雅三医院的医务人员和管理团队，致力于将老年病医院打造成为集老年护理、康复、保健于一体的综合医院。以上三种医养结合养老模式相互互补，不仅使经营效益提高，而且可以兼顾健康老人、半失能老人、失能老人等不同群体的需求，能够在一定程度上缓解我国当前老龄化严重等问题。但是，医疗和养老相结合的养老模式在我国发展时间并不长，各方面还不完善，存在着一些问题。
二、我国医养结合养老服务存在的问题
（一）政府部门多头管理。多个政府管理部门责任不清，使医养结合养老服务的推行存在困难。多个不同的部门管理医疗与养老事务，部门交叉重叠管理，合作意识不强，行政审批过程繁琐，一些措施无法有效实行，使我国的养老工作存在缺乏有效协调性、配套性低、人员浪费、行政效率低下等问题，而且各部门对于出台的各项政策的认识、调整和落实都难以达成一致意见，致使养老问题难以解决。存在政策“碎片化”与管理“部门化”问题，很容易引发当有利益的时候大家蜂拥而上、而出现责任的时候则互相推诿的现象，不能对医养结合机构形成统一有效的管理与支持，难以有效发挥养老资源与医疗资源的整合作用，极大地影响了医养结合模式的持续健康发展，无法真正给老年人带来生活上和身体上等多方面的便利。
（二）长期护理保险制度发展不完善。当前，我国人口老龄化快速发展，老龄人口的健康问题日益受到政府的重视，社会性的长期护理保险快速发展起来，试点城市也从2016年的15个城市增加到2020年的49个城市。2020年，国家医保局、财政部联合印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，提出“力争在‘十四五’期间，基本形成适应我国经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架，推动建立健全满足群众多元需求的多层次长期护理保障制度”。长期护理保险制度的建立能够为失能老年人提供服务保障，使医疗资源得到更加合理的利用；满足老年人的医疗护理需求，但长期护理保险制度在我国发展时间较短，还存在一些不足，需要更加完善。比如，长期护理保险的资金来源缺乏保障，成本核算系统和支付保障体系均未建立，不同的试点城市在筹资主体和筹资标准方面规定不一；而且目前我国长期护理保险缺乏统一的等级划分制度，在护理服务涵盖对象、失能等级评估评级、护理服务频率和时间等方面存在漏洞，即使是在一些早期的试点城市中也存在缺乏细化的、规范化、多元化的分级标准问题。
（三）养老机构专业人才匮乏。医疗和护理服务是大部分入住医养结合养老机构的老年人希望得到的服务，但是目前我国发展医养结合养老模式缺乏专业人才。首先，全科医生可以治疗一些常见疾病和处理突发的疾病，是最适合养老机构医务室的医生，但是目前我国的全科医生培养模式还不完备，无法提供大量的全科医生，而且全科医学的薪酬体系和激励机制还存在不足，无法留住培训的人才。其次，养老机构中的护理人员工作量大，但薪酬和社会地位不高，很多人不愿意到养老机构中工作，还有相当一部分从业人员在养老机构工作一段时间后离职，这就导致养老机构缺乏大量的专业护理人员，甚至有些护理人员只在上岗前进行了简单的培训，并不具备专业的护理知识。而且由于没有强有力的政策支持，很多院校对开设养老护理专业的意愿不高，即使是护理专业的学生，毕业后也很少有人愿意去养老机构工作，这就从根本上使得专业人才供应减少，极大地阻碍了医养结合养老模式的发展。
（四）养老观念守旧，不愿接受机构养老。受老旧思想观念的影响，我国绝大部分的老年人都倾向于家庭养老。在实际调查中发现，失能或半失能老人大部分都是由子女提供日常生活帮助，而健康的老人则认为自己的年龄属于低龄老人阶段或者自己的身体处于健康状态，不愿意接受养老服务。同时，他们也不愿意离开自己熟悉的家庭环境，害怕到养老机构会不适应，而且依然有很多人认为老年人到养老机构养老是儿女不孝顺的表现，这种舆论的存在也会成为医养结合养老模式发展过程中的障碍。根据第七次全国人口普查结果显示，全国平均每户人口为2.62人，比2010年第六次全国人口普查的3.10人减少0.48人，全国人口的年平均增长率为0.53%。经过这几十年的时间，我国的人口结构呈现出倒金字塔的形状，老年人口数量持续增加，而新生儿不足，这种情况加重了老年人在家庭中养老的压力；同时，目前的居家养老模式也很难满足半失能老人、失能老人在医疗方面的需求，老年人的养老意愿实际上会大大影响养老模式的发展。怎样让老年人了解医养结合，进而接受新的养老模式也是发展医养结合养老模式面临的难点。
三、推进医养结合养老服务对策建议
（一）推进多部门协同管理，完善管理体系。为了推动“医养结合”养老服务模式在实际中得到更好的应用，需要进一步强化政府责任，进一步明确各相关部门的职责，实现多部门的协调，改变部门分散的状态，健全政府的政策支持机制，简化行政审批流程，对医养结合养老机构或医疗机构出台一系列政策支持。为改变“多头管理”的局面，可以建立一个试点部门来专门办理医养事务，对医疗和养老重合的责任区域单独设立窗口，实行单独的医养结合报销体系与业务办理。这样既可以提升医养结合机构的办事效率，政府的扶持政策也能尽快实施。
（二）持续推进长期护理保险制度发展。从国内外经验来看，推进长期护理保险制度的发展是一个循序渐进的过程。在护理评估体系方面，建立老年人长期护理保险制度，建立统一的护理等级认定标准，研发专业化智能护理评估工具。在资金筹集方面，明确政府、单位、个人三方各自的筹资责任，根据各地区的经济发展水平、人口老龄化情况等制定可持续的筹资办法，保证制度未来长期可持续发展。此外，政府应充分调动社会力量参与长期护理保险制度建设，加强商业保险、医疗护理机构、社会保障部门等有关方面的合作，探索政府主导、多方合作的发展模式。
（三）加强专业人才队伍建设。针对根本上缺少专业医护人才供应问题，政府应对符合条件的高校给予一定的财政支持，鼓励有关高校建立针对全科医生和养老护理人员的个性化课程体系和优秀的师资队伍，扩大招生量。同时，在现有的资源背景下，社区卫生服务中心与乡镇诊所相互配合，全面推动全科医生、在职医生的人才培养。在职医生具备一定的专业医护知识，通过规培、转岗等方式能够在扩充全科医生队伍中起到重要作用。拓宽医生多点执业形式，激发医务人员到基层工作的积极性，对于自愿到基层工作的医务人员给予相应的奖励措施。加强医养结合养老服务行业工作人员的培训与考核，提高医护人员的服务水平，对医护人员实行定期考核，对考核中不符合要求的人员进行再培训，确保从业人员的专业性。针对医护人员的薪酬体系，要提高从业人员的薪酬标准，并通过合理的晋升制度和福利待遇来激励从业人员。在提升养老服务从业人员的社会地位方面，要努力构建一种爱老敬老孝老的社会环境，倡导全社会充分尊重养老服务从业人员，从而提高养老服务从业人员的社会地位，确保养老服务从业人员的工作待遇与薪酬水平能够与其他行业人员的待遇水平基本保持一致。
（四）加大医养结合养老服务宣传力度，转变养老观念。首先，政府要利用自身公信力，加强宣传引导，如在社区中开展介绍医养结合宣讲活动、免费提供咨询服务等活动，或者通过公益广告、媒体网络等手段提高公众对医养结合的认识，让民众真正了解国家政策。其次，医养结合养老服务机构也要加强宣传力度，使老年人能够充分了解医养结合养老机构的居住水平、生活设施、服务项目等。在宣传方式上，要充分借助网络媒体，可以将养老机构的基本信息发布到互联网上，及时更新相关动态，使老年人及其家属能够了解到养老机构最新消息，或者经常举办一系列体验活动，让老年人及家属能够更加直观地认识了解到医养结合这种新型的养老模式。通过政府和养老机构等多方面的宣传，积极引导老年人转变养老观念并接受不同的养老模式，促进我国医养结合养老模式不断发展完善。
