□文/谢双霜
（湘潭大学公共管理学院 湖南·湘潭）
［提要］在我国快速进入人口老龄化、家庭和土地保障能力持续弱化的背景下，老年人的养老和医疗问题成为家庭和社会面临的重大难题。重庆市人口密集、历史悠久，老龄化程度相对较高，所面临的养老难题不容忽视。医养结合作为一种有病治病、无病疗养、医疗资源与养老资源相结合的新型养老模式，可能会成为缓解该难题的路径。本文基于马斯洛需求层次理论，以重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心为例，对其医养模式进行分析，发现相应问题，并提出破解医养结合难题总体思路。
一、绪论
人口老龄化是当前影响社会发展的较为严重的世界性问题。根据联合国所公布的划分标准来看，当一个国家或地区60岁以上老年人占总人口10%或65岁以上老年人占总人口7%时，该地区就已经进入老龄化社会。
（一）老龄化背景下的中国。由《国家统计年鉴》（2019）可知，我国老年人口总数不断增加，呈现出老年人绝对数量大、增长速度迅猛、高龄化趋势加剧、独居老人和空巢老人增长速度加快和比重增高、老龄化地区发展不平衡、老年人口贫穷等“未富先老”的特点。近年来，在外部经济高速发展形势下青壮年劳动力外出转移逐年增多，家庭养老功能日益衰退，养老服务业压力剧增，如何使得老年人安然度过晚年引起了社会各界的思考。国家对此十分重视，多次颁布养老方面政策，覆盖养老服务业、社区养老、规范养老服务等诸多的方面，并尝试对“医养结合”模式进行推广，于《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》中提出“探索医疗机构与养老机构合作新模式”，积极推进“医疗卫生与养老服务相结合”。
（二）重庆市养老现状。根据第六次全国人口普查结果，重庆60岁及以上人口占比超出全国老龄化比例约4个百分点，老龄化现象严重，构建一条活化现有养老资源、调动老人参与需求、充分给予老人晚年照护的养老路径迫在眉睫。近年来，重庆市政府积极响应国家发展养老服务体系，充分整合养老、医疗资源，多层次、专业化实现资源的优化配置。本文于此背景下，探究重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心如何为老人提供合理“医养服务”，根据查阅资料、文献并进行实地走访，来探究其发展模式、规制、运营情况与所面临困境，以此推导，为重庆市医养结合模式发展难题提供破解思路与对策。
二、概念介绍
（一）马斯洛需求层次理论。美国着名社会心理学家亚伯拉罕·马斯洛于1943年提出马斯洛需求层次理论，该理论对社会个体的心理状态及行为动机进行解释分析，将人的需求分为五个层次：生理需求、安全需求、归属与爱的需要、尊重需求与自我需求，层层递进，由低级到高级排列，形成金字塔形。马斯洛认为人的追求分等级存在，高级需要出现之前，必须先满足低级需要。当一个相对较低级别的需求被满足时，人们则会开始寻求较高层次的需求满足；高层级需求并不会抵消人们对低层级的需要，不同情况下人们对于不同层次需求并不相同，其迫切程度视个人具体情况而定。
（二）医养结合养老模式。医养结合养老模式是一种集医疗、养生、养老为一体并整合产品与服务，以持续的专业医疗、专业护理与日常服务为特点的覆盖生命全周期的完整系统，实现“有病治病、无病疗养”的新兴养老模式。“养老与医疗服务相结合的服务供给，均可视为医养结合的范畴”，其内容包括对老人身体保障、心理服务、临终关怀等。
三、青杠护养中心简介及实践
（一）中心简介。重庆医科大学附属第一医院青杠老年护养中心坐落于重庆市璧山区，是重庆医科大学附属第一医院投资兴建，是全国首家集养生文化、康复理疗、医疗护理、休闲娱乐等功能为一体的“医养结合型”养老机构，被列入国家发改委“基本养老服务体系建设试点项目”。青杠老年护养中心占地面积773亩，设置养老床位3，000张，医疗床位500张，由普通护养区、临湖护养区、临湖疗养楼、学术交流中心、康复医院等不同功能板块构成。
（二）青杠中心与需求理论的实践融合
1、生理需求。生理需求位于马斯洛理论模型中最底端，指个体获取基本生存条件、维持自身生存的最基本要求，包括饥、渴、衣、住、健康方面的需求。生理需求是推动人行动的最强大动力。青杠老年护养中心面向老年群体，包括正常老年群体、有慢性病或长期性疾病老年群体、失能失智老年群体以及高龄老人或病重病危群体，内部设立循环跨区流动机制，实行“3+1”模式。3代表根据接受对象自理能力划分的护养区、护理院和慢病区三区，护养区主要接收自理老人与介助老人，护理院主要接收失能和半失能老人，慢病区主要收治重医附一院本部过了急性治疗期需要慢病康复的患者；1则指重医附属第一医院本部。中心强大的医疗保障体系满足了老人晚年住、医、护、养的生存需求，为入住老人的生命健康提供了坚实保障。
2、安全需求。安全需求就是指能够持续、稳定地满足生理需求的需要。通常来说，当老人获得紧急医疗救助，得到生存需求满足后，他将对自身长期性生理健康缺乏安全感，会更加渴求持续、稳定的日常照护与医疗救助。青杠护养中心实行科学严谨的内部循环转区机制：当一位有着正常生活自理能力的老人入住时，他会被安排至护养区；随着年龄增加，身体素质、机能各方面的下降，开始需要一定的日常照护护理时，中心会将其转移至护理院；如果在日常活动期间出现摔倒或是突发疾病等状况，老人则会转入内部医疗区进行专家看诊和专业治疗，待疾病基本痊愈后再转回之前居住区域；当老人检查出或突发重大疾病，需进行深入检查医治时，养护中心可与本部联系，开设绿色通道转入重医附属第一医院本部，并予以优先待遇，医治结束后再转回护养中心。由此，建立了完善的养老区-慢病康复区-重医一院本部-养老区循环转区机制，为老人的安全需求创立防护网，让老人在中心享受到医疗、护理和康复的“一站式”服务。
3、社交需求。社交需求指人要求与他人建立情感联系，以及隶属于某一群体并在群体中享有地位的需要。对于逐渐被社会边缘化的老年群体来说，社交需求对心理健康的影响起着举足轻重的作用。随着身体感知能力的退化，特别是入住养老机构的老人，逐渐感受到自己与外部社会相隔离，人际社交范围不断缩减，完全无法适应年老后社会地位的转换，出现孤独等负面情绪。青杠护养中心内设心理咨询室，同时配备心理咨询师、语言治疗师等专业人员，随时观察老人心理状况，了解老人想法、需要，关心、开导、劝解老人，促使老人与周围人保持良好社交关系。
4、尊重需求。尊重需求指维持自身的自尊以及希望受到别人的尊重。随着年龄增长，老人视力、听觉、痛觉等机能逐渐衰退，老人难以适应环境变化，甚至连日常生活都无法自理时，大多会产生负罪与羞耻心理，呈现情绪不稳定的特点，甚至不愿接受家人帮助与探视，自尊心极易受创。此时应给予老人足够自信与自主权，满足其尊重需求，尊重他们的选择与决定。青杠护养中心开展智慧医养，内设先进全智能化老年服务体系，无线呼叫定位系统、远程探视系统，老人家属可通过用户名和密码进入中心探视系统，输入房间号或老人姓名及身份证号，便可看到老人房间的视频画面，也可与老人直接进行语音通话或视频语音双向通话。且这一系统是建立在充分给予老人自主决定权的基础之上。
四、青杠“医养结合”型养老机构发展问题透视
（一）服务接受方角度
1、费率偏高。青杠护养中心作为全国第一家大型公立医院主办的专业化养老机构，有着科学严谨的内部管理机制与专业程度较高的照护团队，服务专业性与费用成正向比例。根据调查笔者发现，以入住老人身体健康程度作为收费分类可分为四大类：A类为身体健康，主要接受普通照料、健康体检、日常娱乐等服务的生活自理老人；B类为有一定疾病，主要接受生活照料、医疗护理、心理疏导等服务的半自理老人；C类为疾病较多，主要接受医护照料、康复训练、精神慰藉等服务的失能失智老人；D类为患有大病重病，主要接受专业治疗化疗、临终关怀等服务，基础生存权受到威胁的重症老人。其中，自理区的A、B两类老人即使选择价格最低的房型，加上伙食费、医疗费等支出也至少在3，000元以上，而护理院的C、D类老人则费用更高，尤其是失能失智老人，其月均价更是高达10，000元及以上，远超重庆本地居民养老金平均水平。
2、老人情感孤独。对于逐渐社会边缘化的老年群体来说，生活的范围日益缩小，入住养老机构更是为自身社交网络构筑起了一堵厚实的壁垒，因此老人对情感的需求随着年龄而不断增长。青杠护养中心虽设置心理咨询室，并配备相应的咨询师供老人进行心理情绪疏导，但部分老人因自身情感内敛，不愿倾诉或沟通导致咨询服务并未充分达到高效供给。且有老人反映“娱乐活动较为形式化”：虽然中心组织一定社交活动引导老人参与，但很大程度上并未消减老人孤独感，更未抵消对家人的思念之情，无法排解负面情绪。
（二）服务输出方角度
1、专业护理人员短缺。专业护理人员是与老人密切接触、输出服务的直接供应方，无疑承担着展现养老机构服务质量的作用，处在最前端的位置，老人通常都通过感知护理人员所提供的服务来评判养老机构的总体效果。然而，调查显示，青杠护养中心护工聘请多依照地域分布原则就近安排，护工年龄分布多为30岁以上，甚至多数已达50岁。机构里有大半数护理人员为“5060”人员，年龄普遍偏大且文化程度不高，在进入护养中心前就业种类繁杂，如销售员、餐厅服务员等，不具备相应专业知识能力，多数在进入机构后只进行了较短时间的业务培训便正式上岗，能提供的医养服务非常有限。
2、医养机构风险难以化解。目前我国对于多以高龄、失能、半失能、失智老人等高风险人群作为服务对象的医养结合机构所存风险的应对法条、措施尚未完善。通常来说，青杠养护中心的服务目标发生意外风险系数大，市场上几乎没有保险公司愿意接手此类保险项目，因此高龄老人很难办理意外伤害保险，而这一风险则不得不转移到机构，由医养护理中心承担责任。通过相应调查发现，青杠中心已遭遇过因老人发生意外或因疾病救治无效死亡而遭到起诉的情况。即便中心不存在任何违背服务规范与人道主义的行为，但仍因缺乏明确法律条例作为辩护支撑而不得不承担对其的控诉。
五、发展建议
（一）建立心理健康疏导机制，加强老人心理关怀。通过定期引入学校志愿者与社会工作者，开展“关爱老人”等主题公益活动来维系护养中心老人自身社会网络完整，减少其社会交往能力退化；引入专业心理咨询师，在老人心情极度抑郁焦虑的情况下及时疏导其心理问题；建立专门聊天室，由指定娱乐活动负责人主办，通过引导老人积极参与娱乐活动来保持愉快情绪，减少心理问题。开设专线交通线路，方便自理、半自理老人周末与家人团聚，从而减轻老人远离亲情、被儿女抛弃的孤独感。注重精神疗养，将地域特色与本土文化内涵融入护养中心居住环境设计中，使老人不会因为住在统一陈设的医养机构内而感受不到熟悉的精神归属感。
（二）完善保险制度。经济是医养结合养老机构发展一大阻因。要做好医养养老的“托底”工作可从两方面入手：一是出台制度化、系统化长期护理保险政策。长期护理保险主要是为被保险人在丧失日常生活能力、年老患病或身故时，侧重于提供护理保障和经济补偿的制度安排，很大程度上能保障老年人基本生活照料和医疗护理所需费用。可参照社会保障制度建立的基本原则，结合重庆市情况因地制宜，在全市开展试点的基础上借鉴其他试点城市发展经验，尤其注重失能高龄人群的政策托底。可综合考虑个人、医保基金和财政的承受能力，制定筹资标准，参保居民所缴费用与医保统筹基金、政府补助金、福利彩票公益金等所缴费用共同成为护理保险费用的成分。二是完善现有医疗保险政策。可将老人健康问诊、康复训练、护理治疗等医疗费用纳入医保报销范围，通过供给高龄津贴、调整医保报销比例等政策降低老人晚年看病负担。
（三）加强护理人才培养体系建设。政府应建立完备的“陪护国家资格认证体系”，将老年护理从业资格考核纳入国家技能人员资格目录，确保高龄人群享受到优质、专业化护理服务。可设立老年护理学校，同时在中专、大专、大学中均开设老年护理专业，培养一批具有高素质，掌握护理、照护、复健、心理慰藉等专业技能的护理人才，并为其提供养老机构实习与就业机会，形成完整养老服务专业人才制度体系，稳定养老服务从业队伍。此外，政府需加强资金与政策支持，通过保障护理员福利、提高工资和改善劳动环境，解决待遇水平低的问题。
