PFNA与半髋置换治疗老年股骨转子间骨折的临床研究*

郑天胜，陈金财，刘午阳，黄为民，何春耒，钟艳春，刘禄林，叶勇军

(赣南医学院 　1.第一附属医院；2.2014级硕士研究生，江西　赣州　341000)



PFNA与半髋置换治疗老年股骨转子间骨折的临床研究*

郑天胜1，陈金财2，刘午阳1，黄为民1，何春耒1，钟艳春1，刘禄林1，叶勇军1

(赣南医学院 1.第一附属医院；2.2014级硕士研究生，江西赣州341000)

目的：探讨PFNA与半髋置换治疗老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法：将96例股骨转子间骨折老年患者随机分为PFNA内固定组和半髋置换组，均为48例。PFNA内固定材料选用AOPFNA内固定系统，半髋置换选用史赛克公司人工股骨头翻修假体。结果：两组术中出血量、手术时间和术后18个月Harris评分均有差异(P<0.05)，PFNA内固定组术中出血较少，手术时间较短，半髋置换组术中出血较多，手术时间较长，术后18个月Harris评分PFNA内固定组高于半髋置换组。两组住院时间无差异(P>0.05)。结论：PFNA内固定组治疗老年股骨转子间骨折较半髋置换组手术时间短，术中出血少，疗效满意。

PFNA；半髋置换；转子间骨折；老年人

老年股骨转子间骨折常用的手术方法有半髋置换和内固定两大类；我们回顾性分析96例患者的临床资料，探讨PFNA(股骨近端防旋髓内钉Proximal Femoral Nail Anti-rotation)内固定和半髋置换治疗老年股骨转子间骨折的临床效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料研究对象为2010年1月～2014年12月本科收治的96例股骨转子间骨折老年患者，均经X线检查确诊。男59例，女37例。年龄65～95岁，平均76.8岁。骨折类型按照Evans-Jensen分类法，Ⅰ型24例，Ⅱ型29例，Ⅲ型43例。骨折原因：摔伤或坠落伤78例，交通伤18例。所有患者随机分为PFNA内固定组和半髋置换组，分组符合伦理学要求，每组为48例。

1.2材料PFNA内固定材料选用AOPFNA内固定系统，半髋置换选用史赛克公司人工股骨头翻修假体。

1.3手术方法

1.3.1PFNA内固定术患者采用腰硬联合麻醉，仰卧于骨科牵引床上，复位后将患肢与躯干保持内收10～15°固定患肢以便操作。在大转子顶端以上约5 cm作一约3～5 cm斜形切口。用开口器在大转子顶点开口，在插入点将导针钻入股骨近端髓腔，透视证实导针在髓腔内，沿导针将空心钻头钻孔，手工插入PFNA主钉至合适深度。安装130°瞄准臂，将支持螺母牢固安装在PFNA螺旋刀片保护套筒上。C臂机下钻入导针，透视位置满意后测量所需PFNA螺旋刀片长度，用电钻沿导针钻入空心钻头至合适深度。用锤子轻轻敲击PFNA螺旋刀片直至限深处。顺时针旋转插入器使PFNA螺旋刀片处于锁定状态。在主钉远端依次钻孔、测深、拧入静态锁钉。拧紧主钉尾帽，冲洗、关闭切口。术前、术后X线如图1所示。

1.3.2半髋置换术采用腰硬联合麻醉，取患侧在上侧卧位，采用髋关节直接外侧入路，在大转子处作长约8～10 cm纵行切口，切开髂胫束及深筋膜，部分切断臀中肌，切除前外侧关节囊，显露股骨颈，平大转子顶点及小转子上1 cm锯断股骨颈，取出股骨头，清除髋臼内残余组织。将大小转子复位并用钢丝绑扎固定，依次从小到大用髓腔锉扩髓直至到满意大小的股骨柄，安装股骨颈试模，试用不同长度的股骨颈，选定合适的双极人工股骨头翻修假体，脉冲冲洗髓腔，安置股骨柄远端栓，调拌骨水泥，安装骨水泥型股骨柄。再次检查髋关节活动度及稳定性，留置引流，重建臀中肌，逐层缝合切口。术前、术后X线如图2所示。

图1　PFNA内固定术

图2　半髋置换术

1.4术后处理常规术后护理，使用抗生素24～48小时，口服利伐沙班抗凝至术后10天。术后早期采取综合治疗措施预防下肢深静脉血栓；1～2周坐轮椅下床活动。扶双拐行走3～4个月后方可完全负重。

1.5数据处理记录两组病例住院时间、手术时间、术中出血量、术后18个月Harris评分。数据采用SPSS 15.0软件行统计学处理,采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

两组术中出血量、手术时间和术后18个月Harris评分均有显着性差异(P<0.05)，PFNA内固定组术中出血较少，手术时间较短，半髋置换组术中出血较多，手术时间较长，术后18个月Harris评分PFNA内固定组高于半髋置换组。两组住院时间无显着性差异(P>0.05 )(见表1)。

表1　PFNA内固定组和半髋置换组患者术中及术后各指标比较±s

3　讨　论

股骨转子间骨折多为高龄患者骨折，高龄患者多伴有心脑血管系统或呼吸系统疾病, 骨折后长期卧床具有致命的威胁。国外[1]有报道外伤导致的股骨转子间骨折保守治疗的1年死亡率可达20%。治疗上应尽量缩短卧床时间, 争取早期下床活动，降低卧床并发症。

PFNA是主要针对老年骨质疏松患者研制而成的新型髓内固定系统，国外生物力学测试效果满意[2]。Strauss等[3]对PFNA生物力学的研究结果显示，螺旋刀片切割较传统的螺钉固定系统抗剪切力明显提高，被认为同时具有抗旋转和成角稳定的作用。插入PFNA螺旋刀片压紧松质骨，抗切出力明显提高，对于骨质疏松患者尤其有利。适用于老年骨质疏松性股骨转子间不稳定骨折、高位转子下骨折和不能耐受长时间手术的患者，并允许其术后可以较早的活动和负重。半髋置换术治疗老年股骨转子间骨折也有报道疗效满意的，如朱书涛等[4]采用半髋置换术治疗高龄不稳定型股骨转子间骨折，负重活动早，并发症少，功能恢复满意，可明显提高患者的生活质量。刘德忠等[5]对半髋置换治疗高龄股骨转子间骨折进行了平均5.6年的随访，认为该术式治疗高龄股骨转子间骨折并发症少，效果优良。

半髋关节置换术和股骨近端髓内钉内固定术均是治疗高龄患者转子间骨折的有效方法[6]。对于老年股骨转子间骨折患者，PFNA组优于半髋关节置换组[7]。通过本组病例研究对比发现，PFNA内固定组较半髋置换组手术时间短，术中出血少，且术后18个月Harris评分高于半髋置换组。作者分析其原因认为，对于稳定型骨折，用PFNA内固定手术操作也较为简单，疗效确切。对于不稳定型骨折，我们通过髓内钉的导引作用配合手法复位都能顺利复位，由于PFNA的防旋转、防切割、防塌陷等优点，都能稳定骨折，顺利愈合。半髋置换则仍然存在术中固定骨折、重建大小转子的问题，而且重建大小转子较为困难，而大小转子的良好重建，直接关系到股骨假体柄置入的深度及股骨头旋转点平面的正确判断，同时对臀中肌力量的发挥、髋关节的稳定及肢体的均衡有重要影响，术后18个月Harris评分半髋置换组低于PFNA组也可能与大小转子间的重建不好有关系。需使用翻修股骨柄，扩髓损伤较大，出血量多，耗时也较多，增加了手术风险，术中本组术后发生DIC一例就是这种情况。

我们采取PFNA内固定手术治疗老年股骨转子间骨折，减少了术中术后的并发症，取得了更为良好的临床疗效。但临床医生应警惕治疗老年患者股骨转子间骨折术后隐性失血的状况，重视围手术期的管理与治疗，特别是抗骨质疏松[8]的治疗，及时纠正贫血，降低围手术期并发症。

[1]Xu Y，Geng D，Yang H，et al.Treatment of unstable proximal femoral fractures:comparison of the proximal femoral nail antirotation and gamma nail 3[J].Orthopedics，2010，33(7):473-478.

[2] ST RAU SS E, FRANK J,LEE J,et al.Helical blade versus sliding hipscew for treatment of unstable intertmchan tefic hip fractures: abiomechanical evaluation[J].Injury,2006，37(5): 984-989.

[3]LENICH A,MAYR E,RUT ER A,et al.First results with the trochanteric fixation nail (TFN) : a report on 120 cases[J].Arch Orthop Trauma Surg,2006,126:706-712.

[4]朱书涛，刘洋，张明辉，等.内固定物与人工半髋关节置换治疗高龄不稳定股骨粗隆间骨折的疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2012，20(14):1272-1274.

[5]刘德忠，姜红江，黄相杰.人工股骨头置换治疗高龄股骨粗隆间骨折长期随访[J].中国矫形外科杂志，2013，21(16):1676-1678.

[6]叶东平，李锋生，梁伟国，等. 半髋关节置换与PFN内固定治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折的疗效比较[J].中国矫形外科杂志，2009，17(18):1371-1374.

[7]Peifu Tang,Fangke Fu,Jing Shen, et al. Proximal femoral nail antir-otation versus hemiarthroplasty:A study for the treatment of intertroc-hanteric fractures[J].Injury,2012,43: 876-881.

[8]陆建华，施晓健，刁振鸿，等.PFNA联合鲑鱼降钙素微创治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志，2012，20(6):563-565.

A Study on Proximal Femoral Nail Antirotation Versus Hemiarthroplasty in the Teatment of Intertrochanteric Fractures for Elderly Patients

ZHENGTian-sheng1,CHENJin-cai2,LIUWu-yang1,HUANGWei-min1,HEChun-lei1,ZHONGYan-chun1,LIULu-lin1,YEYong-jun1

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity;2.2014-gradeMasterGraduateStudent,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective:To study the effects of proximal femoral nail antirotation and hemiarthroplasty on intertrochanteric fractures.Methods: A retrospective study was performed in our institution, and 48 patients were treated with proximal femoral nail antirotation, and the rest underwent hemiarthroplasty. Inrermal fixators system of AO Company was used for the fixator of PFNA and the artificial thign bone of Stryker Company was used for hemiarthroplasty. Results:There were statistically significant difference between two groups in the operative parameters, especially the blood loss, operation time, and the Harris Hip Scores at 18 months after operation (P<0.05). Compared to the group of PFNA, the group of hemiarthroplasty experienced longer time, more blood lost, and worse Harris Hip Scores. There was no significant difference in hospital stays(P>0.05). Conclusion:For elderly patients with intertrochanteric fractures, PFNA was superior to hemiarthroplasty, demonstrated by shorter operation time, less bleeding, and better therapeutic effect.

Proximal femoral nail antirotation (PFNA);Hemiarthroplasty;Intertrochanteric fractures;Elderly patients

叶勇军，男，副主任医师，主要从事创伤外科方面的研究。E-mail：yyj770120@163.com

R683.42

A

1001-5779(2016)04-0594-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.026

2016-08-04)(责任编辑：敖慧斌)