饶兴愉，胡超华，罗开源，廖红群，洪 虹
(赣南医学院 1.第一附属医院儿科；2.第三附属医院，江西 赣州 341000)
近年来，随着人民生活水平的不断提高，妊娠期糖尿病的发病率也呈逐年上升的趋势[1]。患糖尿病母亲所生的新生儿，称为糖尿病母亲婴儿(infants of diabetic mothers，IDMs)，IDMs病例也有增多趋势，IDMs在出生后会出现很多合并症，病死率也很高，尤以心脏和大脑的合并症对患儿的中远期预后影响大[2]。本实验通过检测IDMs血浆N氨基末端脑钠肽前体(Nt-proBNP)水平，以探讨其在IDMs中的临床意义，对IDMs心脏LVEDDI、LVEF及Tei指数进行监测，同时对NT-proBNP浓度和心功能做相关分析，探讨其临床意义，为早期积极治疗、降低新生儿近远期伤残率和病死率提供依据。
1 资料和方法
1.1一般资料选择2016年7月～2018年10月出生并入住我院的IDMs 100例(胎龄≥37周)作为研究对象(妊娠期糖尿病采用2012年卫生部颁布的妊娠期糖尿病的诊断标准[3])，同时选取同一时期我院产科健康产妇娩出的100例婴儿作为对照组(排除糖尿病女性妊娠后所生患儿及家族中有心脏病史的患儿)。其中100例IDMs研究对象58例母孕期血糖控制不理想，为IDMs 1组；42例母亲孕期血糖控制良好，为IDMs 2组，3组患儿性别、孕周、体重等差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 3组一般资料对比
1.2方法对100例IDMs生后第1天抽血测空腹心肌酶谱、NT-proBNP，并同时检测100例对照组患儿心肌酶谱、NT-proBNP；彩色多普勒超声诊断仪器(PHILIPS IE33)采用常规方式检测IDMs左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)和左室Tei指数。
2 结 果
2.13组NT-proBNP与CK-MB比较IDMs 1组NT-proBNP高于IDMs 2组及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；IDMs 2组NT-proBNP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；IDMs 1组CK-MB高于IDMs 2组及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；IDMs 2组CK-MB 与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。
表2 3组心功能指标比较
2.23组超声心动图指标比较IDMs 1组LVEDDI、LVEF(%)、Tei指数与IDMs 2组及对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)；IDMs 2组LVEDDI、LVEF(%)、Tei指数与对照组比较差异无统计学意义(P﹥0.05)，见表3。
2.3血浆NT-proBNP浓度和心功能的关系分析结果NT-proBNP与CK-MB呈正相关，与LVEF呈负相关，关联均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
表3 3组超声心动图指标比较
表4 Pearson相关分析
注：*P<0.05。
3 讨 论
IDMs在出生后会出现很多合并症，病死率也很高，在诸多合并症中，尤以心脏和大脑的合并症对患儿的中远期预后影响大。IDMs肺小动脉平滑肌增多，肺动脉压增高，持续胎儿循环发生率较正常新生儿高，上述改变均可导致心功能改变。早期心脏损害较轻微时，临床无明显症状体征，特别是心脏彩超提示无明显改变时，往往容易被忽略，因此，寻找易于检测且性质稳定的因子对IDMs的心功能进行评估具有重要意义。本实验通过检测IDMs血浆Nt-proBNP水平，以探讨其在IDMs中的临床意义。
N氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)是BNP裂解后形成的N-末端前提片段，由心内膜下的心室肌细胞合成和分泌，并于心脏前、后负荷升高时释放入血液中[4]，在血液中具有较高的浓度、半衰期和稳定性，在评估心功能方面优于BNP[5-6]，目前多项研究指出，血浆NT-proBNP能更好地预测及评估心脏功能[7-9]。血浆NT-proBNP浓度可用于心衰患者的诊断，也可作为评价预后的重要指标。当患者出现心功能不全时，其水平明显提高[10]。另一项研究结果也表明，NT-proBNP浓度异常升高是患者预后不良的非常有用的生物标记物。血浆NT-proBNP浓度的变化在小儿心血管疾病的诊断中具有重要的意义[11]。本实验显示IDMs 1组NT-proBNP值较IDMs 2组及对照组高(P<0.05)，差异有统计学意义；IDMs 2组NT-proBNP值较对照组高(P<0.05)，差异有统计学意义；目前心功能情况主要通过检测婴儿的CK-MB(肌酸激酶同工酶)，但其灵敏度及特异度均不高[12],不是心肌损害的特异性标志物，在剧烈运动后或骨骼损伤疾病均可升高，临床假阳性率高[13]。本实验也显示IDMs 1组CK-MB值较IDMs 2组及对照组高，差异有统计学意义；但IDMs 2组CK-MB值与对照组比较，差异无统计学意义。由此可见血浆NT-proBNP水平较CK-MB值在反映IDMs心功能方面特异性更强，尤其对母亲妊娠期血糖控制良好的IDMs，能更早反映心功能变化，及早采取干预措施，以减少并发症的发生，降低住院治疗成本，更有效地改善患者的预后。
随着临床医学的发展，超声心动图检测对判断婴儿心功能基本情况具有重要的参照价值，检测时间短，对婴儿安全可靠，且诊断准确率比较高，因此通过对IDMs的生物标记物NT-proBNP检查并同时配合超声心动图检测可对IDMs的心功能情况作出较准确、全面的判断，为早期积极治疗、降低新生儿近远期伤残率和病死率提供依据。心功能不全常采用超声心动图的左室舒张末期内径(LVEDD)、左室射血分数(LVEF)和左室Tei指数这几个主要指标。Tei指数是1995年日本学者Tei Chuwa[14]提出的一个参数，计算方法为心室等容收缩时间(ICT)和等容舒张时间(IRT)之和与射血时间(ET)的比值，是反映心室整体功能的敏感指标，较传统参数更准确而敏感，检测方便，不受心率及呼吸的影响，是一项准确、重复性好的指标。糖尿病母亲孕期血糖控制不佳，血糖高可促使胎儿胰岛素分泌增加，导致胎儿心肌细胞肥大增生，心脏收缩及舒张功能也将不同程度受损，本实验显示IDMs 1组LVEDDI、LVEF和左室Tei指数与IDMs 2组及对照组比较P<0.05，差异有统计学意义。糖尿病母亲孕期血糖控制良好，胎盘血管功能良好，对胎儿的血液、氧分、营养物质输送正常，胎儿的内环境处于相对平衡状态，来自母体的高血糖、高胰岛素血症对胎儿心脏各期发育影响减轻，心脏各腔室均衡发育，心脏收缩及舒张功能无明显受损。本实验显示IDMs 2组与对照组比较LVEDDI、LVEF和左室Tei指数差异无统计学意义。
NT-proBNP与CK-MB呈正相关，与LVEF呈负相关，关联均有统计学意义(P<0.05)。
综上所述，本实验显示母孕期血糖控制不良的IDMs 1组NT-proBNP、CK-MB及超声心动图指标LVEDDI、LVEF、Tei指数均较母孕期血糖控制良好组IDMs 2组及对照组高，差异有统计学意义；而母孕期血糖控制良好组IDMs 2组NT-proBNP与对照组比较差异有统计学意义，但超声心动图指标LVEDDI、LVEF、Tei指数与对照组差异无统计学意义；可见母孕期血糖控制情况是影响IDMs心功能的极其重要的因素，从超声心动图可反映，但IDMs无论母孕期血糖控制情况如何，其NT-proBNP水平均较对照组升高，是反映心功能的一个极其敏感的指标。因此，对妊娠期糖尿病母亲，应该尽早规范治疗将血糖控制在理想水平，从而减少IDMs并发症，尤其心脏并发症。对IDMs及早进行NT-proBNP检查，及早预测心功能情况，早期适当限制液体量，防止心力衰竭的发生，以减轻远期并发症，提高患儿生活质量。
