王茂淮，赖凤娣，谢晓英

(赣南医学院第一附属医院妇产科，江西 赣州 341000)

宫颈机能不全是引起习惯性流产及早产的常见原因之一[1-2]，约占妊娠16～28周的复发性流产原因的15%[3]，其致早产率是非宫颈机能不全者3.3倍。2014年ACOG指南指出宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法。既往宫颈环扎术常采用10号丝线或双7号丝线。有报道[4]用10号丝线行宫颈环扎，术后剧烈咳嗽导致缝线的断裂，故认为丝线材料细小，行宫颈环扎术后宫颈切割、缝线断裂等并发症发生率较高，易导致宫颈环扎失败。Mersilene带是由聚酯材料制成的编织缝合材料，不可吸收，带宽5 mm，强度大，宫颈撕裂可能性小、易于去除[5]。自1982 年 Novy采用聚丙烯环扎带缝扎子宫峡部以来, 成为宫颈环扎术缝合材料的首选[6]。本研究通过回顾2012年7月至 2018年7月在我院诊断为宫颈机能不全并行预防性阴式宫颈环扎术的患者35例，评估Mersilene带及10号丝线两组不同材料用于预防性阴式宫颈环扎术的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾2012年7月至 2018年7月在我院诊断为宫颈机能不全并行预防性阴式宫颈环扎术的患者35例，其中使用10号丝线(S组)进行手术的13例，使用Mersilene带(M组)进行手术的22例。

1.2方法

1.2.1入选标准(1)符合宫颈机能不全诊断标准，且行经阴道预防性宫颈环扎术的单胎妊娠患者；(2)孕期于赣南医学院第一附属医院行阴式宫颈环扎术者；(3)有完整的相关临床资料保存可查阅；(4)积极配合治疗，愿意接受随访者。

1.2.2排除标准(1)严重的内外科疾病患者，如HIV、重症肝炎、肾衰及心衰等；(2)妊娠期各种并发症，如胎盘早剥、妊高症及子痫等；(3)子宫畸形患者、胎儿有致死性畸形、胎儿宫内死亡；(4)手术禁忌，如胎膜已破、宫内感染者；(5)中途退出治疗、失访或临床资料不全者。

1.2.3围手术期准备检测血尿常规、C反应蛋白、电解质、肝肾功能、凝血功能排除严重内外科疾病。行产科彩超排除子宫畸形、胎儿、胎盘异常，测量宫颈形态及长度。预防性宫颈环扎术前行阴道微生态检查，排除生殖道炎症，术前常规行阴道冲洗，1次/天。入院后采取卧床休息，头低臀高位，围手术期从手术当天开始静滴硫酸镁，持续2～3天；术后口服硝苯地平,初始剂量20 mg，之后每8 h口服 10 mg，至 48 h后停药。广谱抗生素一般术前30 min开始应用，术后应用24～48 h。术后一般卧床休息1周。

1.2.4手术方法经阴道宫颈环扎术(McDonald术式)：嘱患者排空膀胱，取截石位，常规消毒、铺巾，用窥阴器暴露宫颈。宫颈钳夹持宫颈前唇并稍向下牵拉，使用10号丝线或者Mersilene带从相当于宫颈11点进针，不穿透颈管黏膜，深达宫颈肌层的2 /3，由10点处出针，依次从8点进针7点出针，5点进针 4 点出针，2点进针1点出针，避开3 点和9点的血管丛，做连续的荷包缝合，在前穹窿打结。结扎的松紧度以宫颈内口可容7号宫颈扩宫棒为宜。10号丝线来源于上海缝合针厂。Mersilene带是强生公司生产的5 mm宽编织缝线。手术实施者为我院妇产科主任医师及高年资副主任医师。

1.2.5术后随访术后1周、4周观察宫颈环扎带有无脱落、移位，宫颈有无撕裂等异常改变。术后门诊定期产检。妊娠期间出现先兆早产的孕妇，抑制宫缩治疗无效后予拆除环扎带。对于术后出现胎膜早破、感染、难免流产、早产临产或孕周达37周拆除宫颈环扎线后阴道分娩。对于有阴道分娩禁忌者行剖宫产终止妊娠的同时予行宫颈环扎线拆除。

1.3评价指标记录患者围手术期情况：体温、腹痛、阴道分泌物改变等。术后随访，记录患者妊娠情况，流产、早产、足月产及新生儿体重等情况。

2 结 果

2.1一般情况35例患者均顺利完成经阴道宫颈环扎术，其中10号丝线组(S组)13例，Mersilene带组(M组)22例。对两组患者的年龄、孕次、既往自然流产/早产次数、环扎时孕周等一般资料进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2妊娠情况两组患者流产率、早产率、延长妊娠天数、分娩孕周无统计学意义(P>0.05)，但M组足月产率及活产儿出生体重明显高于S组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2、表3。

2.3围手术情况及术后并发症35例患者均成功实施手术，无损伤临近组织器官等严重并发症。术后常规给予预防感染、抑制宫缩对症处理，无发热，无阴道流液等情况。35例患者均正常出院，产科门诊随访。丝线组中1例患者流产同时诊断有绒毛膜羊膜炎，1例32+1周早产同时诊断有宫内感染。Mersilene带组3例流产患者中3例均伴有阴道脓性分泌物改变，其中1例见Mersilene带从宫颈上撕脱伴宫颈部分撕裂。两组患者的宫颈长度、手术时间以及术后感染等情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表1 两组预防性环扎患者基本情况比较

表2 两组预防性环扎患者妊娠情况比较

表3 两组患者延长天数、分娩孕周及活产儿出生体重比较

表4 两组预防性环扎患者手术相关资料比较

3 讨 论

2014年ACOG明确指出宫颈环扎术是目前治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法。McDonald因其简易性及有效性成为临床经阴道环扎的首选术式。既往国内宫颈环扎术常采用10号丝线或双7号丝线，目前临床则更多采用Mersilene带进行手术。相比较10号丝线的价格，Mersilene带较昂贵，明显增加了孕妇的经济负担。有学者提出，缝合材料类型对外科手术结果的影响不应该被低估，改变缝合材料的类型已经揭示了从未被认识的有效性[7]。国内目前暂无两种材料在宫颈环扎术的临床效果对比，因此对于选择廉价的丝线还是昂贵的Mersilene带，仍需要妇产科医师慎重考虑。

黄秋明[8]、李红花[9]等报道了宫颈机能不全患者用10号丝线行预防性经阴道宫颈环扎术，术后足月产率67.4%～71.7%，早产27.9%～31.7%，流产3.3%～4.7%。张洪涛[10]报道了用Mersilene带行阴式环扎，足月分娩率93.1%，早产率4.35%，流产率4.35%。国内同道的报道提示两种材料均有效的改善了宫颈机能不全患者的妊娠情况，但两者间并未进行比较。本研究中进行宫颈环扎手术的医师相对固定，对手术效果影响偏移较少，因此两种材料在相同手术指征下具有可比性。通过对比结果发现两组患者的一般情况、手术中宫颈长度、手术时间等比较，差异无明显统计学意义，均能改善患者的妊娠情况，但Mersilene带明显提高足月产率及新生儿出生体重。传统认为，丝线存在缝线细、强度差等弱点，术后宫颈切割，缝线断裂等并发症发生率较高，无法提供妊娠期足够的张力，因此容易导致早产等不良妊娠结局。Mersilene带提高足月产率可能源于其宽5 mm，强度大，发生缝线断裂可能性小，能在妊娠中晚期提供足够的张力，利于延长胎儿在宫内的生存时间。

有研究认为感染是环扎失败和早产的重要根本原因[11]。本研究中，丝线组中流产与早产各1例，均伴有生殖系统感染，而Mersilene带组3例流产均伴有生殖道感染，提示妊娠不良结局与感染密切相关。因此，评估术前阴道感染情况，预防术后阴道感染，早期发现并治疗阴道感染能有效改善宫颈环扎术后妊娠结局。本研究认为两种材料在感染发生率上无明显统计学意义，但有学者认为Mersilene带较宽，与宫颈周围组织摩擦增加可能会导致环扎后的感染风险增加[12]，因此尚需大样本、随机对照研究以进一步明确两种材料感染风险增加的原因。

本研究丝线组未发现宫颈裂伤及缝线移位并发症，而Mersilene带组出现1例缝线移位、宫颈撕裂。因Mersilene带组该病例伴有明显的阴道脓性分泌物，所以其发生宫颈撕裂是否因宫颈感染导致宫颈组织水肿，还是宫颈先期撕裂在诱发感染仍待进一步研究。

综上所述，10号丝线及Mersilene带用于预防性阴式宫颈环扎术均能改善宫颈机能不全患者妊娠情况，而Mersilene带能明显提高足月产率及新生儿出生体重。本研究临床例数不足，而且影响经阴道预防性宫颈环扎术后妊娠情况因素众多，特别是感染因素等，如何有效改善宫颈机能不全妊娠结局需要大样本、随机对照研究，需要更充分的循证医学证据。