曹 宇，张 伟，邱城平，胡金波，黄 林，李明诗，莫登高，杜春阳，姚常亮

（株洲恺德心血管病医院吴阶平泌尿外科中心，湖南 株洲 412000）

复杂性肾结石是指鹿角形肾结石、多发性肾结石、孤立肾结石、异位肾结石以及马蹄形肾结石等伴有肾盏解剖异常与功能异常的结石，治疗难度大［1］。经皮肾镜取石术作为治疗复杂性肾结石的首选已经成为共识［2］。本研究采用双手术组同期多通道经皮肾镜治疗复杂性肾结石13 例，取得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2020年7月至2021年4月就诊的13 例复杂性肾结石患者为研究对象。男性9 例，女性4 例；年龄30～66 岁，平均（41.58±12.51）岁；右侧7 例，左侧5 例，结石直径5.20～10.76 cm，平均（7.05±0.88）cm，分别位于肾盂及各肾盏内。功能性孤立肾结石1 例，既往泌尿系手术史6 例，其中开放手术史2 例，经皮肾镜4 例。13 例均无严重器官功能衰竭、严重高血压以及糖尿病、凝血功能障碍。

1.2 方法患者全身麻醉，取截石位，患侧输尿管探查至肾盂，留置斑马导丝，剪除5F 输尿管导管盲端，沿斑马导丝推入肾内留置备用。改俯卧位，用自制密封连接器与5F输尿管导管尾端密封连接，并与有创压力监测监护仪相连，术中肾盂压力数值可直接在监护仪上读出。两套显示系统并列面向术者摆放并使其分别对应第一、二手术组，灌注系统分别置于显示系统两侧。在B超引导下穿刺中盏或上盏，沿斑马导丝由8F～18F逐级扩张皮肾通道，留置18F Peel-away 鞘建立第一工作通道，开始碎石取石并开始记录肾盂内压力数值。第一手术组开始碎石时第二手术组随即开始在B超引导下建立第二通道，第二通道通常于肾下极向上沿肾纵轴穿刺建立，由8F～20F 逐级扩张皮肾通道，留置18F 或20F Peel-away 鞘。双手术组同时进行碎石取石并记录肾盂内压力数值，直至视野内结石全部取净，双手术组会师。B 超探查无明显结石即可结束手术，如仍有残石可二期手术或建立第三通道后结束手术。

2 结 果

13 例双手术组同期多通道经皮肾镜手术，9 例Ⅰ期双通道完成平均总用时75 min、3 例Ⅱ期三通道完成累计平均总用时92 min、1 例Ⅲ期三通道局麻下完成累计平均总用时78 min，术中无其他脏器损伤，术后血红蛋白平均下降值22.5 g·L-1，术中平均肾内压力23.38 mmHg。13 例双手术组同期多通道经皮肾镜手术各期手术时间、血红蛋白下降值、术后发热及平均肾盂内压见表1。结石取净率84.61%（11/13），残余结石2例，其中1例出院1月后行软性输尿管镜取净，1 例残石位于孤立局限肾盏内随访6 个月无梗阻发生。术后发热2 例，体温均未超过39 ℃，予以加强抗感染，保持肾造瘘管、导尿管通畅后体温恢复正常。术后无严重出血、感染及患肾丢失等并发症。

表1 13例双手术组同期多通道经皮肾镜手术术中、术后情况比较

3 讨 论

随着经皮肾镜取石术技巧日臻成熟，在很多基层医院已得到广泛应用，已成为2 cm 以上上尿路结石治疗的金标准。经皮肾镜取石术是推荐的安全有效的治疗方法，治疗目的是尽可能去除结石［2］。但临床上常遇见巨大肾结石、鹿角形结石，此类复杂肾结石行经皮肾镜取石术手术时间长、肾盂内压力高且需要多期重复手术，会带来诸多并发症，患者依从性差，导致手术效果不满意。当结石分布复杂、负荷巨大时，需要多期多通道处理，并发症较多、费用较高，导致患者依从性降低。经皮肾镜取石手术时间控制在2 h 之内。若2 h 内清理不彻底，则应该进行二次手术［3］。有学者提出同期经皮肾镜联合输尿管软镜即“双镜联合”治疗复杂肾结石［4］。由于输尿管软镜对于较大结石效率不佳，如何在单位时间内尽可能更高效、更多地取出结石成为我们思考的问题。为此，我们尝试能否通过同期多通道经皮肾镜取石手术即经皮肾镜联合经皮肾镜来处理复杂性上尿路结石。

2020年7月开始我们通过术前影像学检查评估需要多通道、多期的复杂性上尿路结石进行双手术组同期多通道经皮肾镜取石手术尝试，发现相比单镜经皮肾镜取石术，采用双手术组同期多通道经皮肾镜取石术可看到其看不到的盲区，手术可操作的范围变大，能最大程度清除体内的结石。我们还观察到双手术组同时进行碎石时不需要以往频繁撤镜冲石，碎石可自行冲出，下盏通道尤为明显，清石效率显着提高。我们分析认为是双手术组所提供的单位时间内水流流量要大于普通经皮肾镜水流流量所致。

对于术中水流流量大是否会导致肾盂内压力过高，我们术中进行了持续肾盂内压力监测。本组13 例术中肾盂内压力值变化范围19～27 mmHg，平均肾盂内压力值23.38 mmHg。术中平均肾盂内压力值接近、最大肾盂内压力值略低于国内学者关于mPCNL 术中肾盂内压力值的报道［5］。我们分析认为双手术组同期多通道经皮肾镜手术相较于单通道拥有更多的冲洗液溢出路径，这一观点也得到国内学者的证实［6］。特别是我们第二通道通常于肾下极向上沿肾纵轴穿刺，建立18F 或20F 较粗工作通道，且通道处于最低位置更有利于冲洗液溢出，从而避免了肾内高压的出现。

关于通道选择上我们认为通道之间尽可能保持较大夹角，特别是第二通道于肾下极向上沿肾纵轴穿刺建立通道。即可实现前面提及的处于最低位置更有利于冲洗液溢出，避免肾内高压，又可使得两位术者站位分别位于患侧上、下位从而获得最大的操作空间，避免相互影响。我们经过尝试认为选择气压弹道碎石和钬激光碎石均可，但更推荐气压弹道碎石。因为使用钬激光在双手术组会师时可能存在钬激光不慎损坏另一手术组的镜体。

经皮肾镜碎石取石术常有并发症报道［7-8］，本研究13例患者术后无严重出血、感染及患肾丢失等并发症。大多学者认为多通道经皮肾镜较单通道经皮肾镜发生并发症的风险要高［9］，但对于复杂性肾结石的治疗更多倾向于多通道取石，因为一味地追求单通道或少通道势必因镜体大幅度的撬动导致盏颈撕裂，也有学者认为PCNL 出血与穿刺入路有关［10］。本研究13 例患者无术中、术后大出血发生，可能与本研究样本量少有关，但复杂性上尿路结石多通道经皮肾镜手术需时刻警惕术中、术后大出血的发生，必要时及时行介入治疗。本研究13例患者术前均予以经验使用或根据药敏结果静脉使用抗生素3 天，2 例术后发热，体温均未超过39 ℃，予以加强抗感染，保持肾造瘘管、导尿管通畅后体温恢复正常。对于经皮肾镜处理复杂性上尿路结石术前静脉使用敏感抗生素非常有必要。

本研究1 例残石术后经输尿管软镜治疗后净石。输尿管软镜因其碎石、取石效率较低，适合2 cm以下的结石，且当前大多数地区输尿管软镜手术及住院医疗费用高。故输尿管软镜不作为治疗复杂性上尿路结石的单一疗法，但可作为复杂性上尿路结石经皮肾镜手术后残留结石的辅助治疗。

综上所述，采用双手术组同期多通道经皮肾镜处理复杂性上尿路结石是安全有效的治疗方法。