温晓茂，肖勋文，肖 明，陈盼敏
（1.南昌市新建区人民医院；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330000）
肛管直肠瘘是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的一种异常通道，多是肛周脓肿的后遗症。经括约肌肛瘘是肛管直肠瘘的常见类型之一，可以为高位或低位，约占所有肛瘘的25%［1］，临床上多由坐骨直肠窝脓肿发展而来。目前临床上治疗低位经括约肌肛瘘大多釆用传统的单纯肛瘘切开术或切除术，虽可一次性治愈，但多存在肛门功能保护不足、术后恢复时间长、易复发等缺点。鉴于此，本研究设计了输尿管细镜引导下肛瘘钬激光切除术，寻求一种肛门功能保护更好，并且恢复更快、损伤更小的治愈低位经括约肌肛瘘的方法，以减轻患者痛苦，造福广大肛瘘疾病患者。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 以南昌市新建区人民医院肛肠外科2020年7月—2021年7月收治的通过临床诊断及肛周磁共振检查确诊的50例低位经括约肌肛瘘患者为研究对象。整个研究过程采用平行对照随机单盲法操作，为确保治疗组与对照组的病例数相等，通过使用SPSS 20.0统计软件，产生随机数字表，罗列流水号为01～50所对应的治疗分配表。按试验者就诊时间顺序将其纳入治疗组或对照组，各25例。治疗组采用输尿管细镜引导下肛瘘钬激光切除术治疗，对照组采用肛瘘切开术治疗。治疗组男17例，女8例；年龄18～64岁，平均（31.6±2.3）岁；住院天数4～9天，平均（5.0±0.7）天。对照组男14例，女11例；年龄19～71岁，平均（34.1±2.5）岁；住院天数3～10天，平均（4.0±0.9）天。两组患者性别、住院天数、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入与排除标准 参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘临床诊治指南”［2］，经盆腔MRI确诊为Parks分类标准中的低位经括约肌肛瘘。
纳入标准：①符合以上诊断标准的患者；②年龄18～70周岁；③无肛门形态与功能异常者；④对本试验能理解并签署知情同意书者；⑤无手术禁忌证者。
排除标准：①哺乳期、妊娠期和月经期的女性患者；②合并其他肛门直肠疾病患者；③合并严重心脑血管、呼吸、造血等系统疾病或恶性肿瘤者。
1.3 输尿管镜及钬激光设备 输尿管镜由沈大内窥镜有限公司生产，直径4.5 Fr/6.5 Fr；钬激光由美国Lumenis公司生产，功率60 W。
1.4 治疗方法
1.4.1 术前准备 术前1 d叮嘱患者口服首荟通便胶囊，早中晚各2粒，同时术晨排净大便，不能排净大便的患者则给予生理盐水1 000 mL清洁灌肠1次。术前禁食12 h，禁饮4 h。腰麻生效后，手术取侧卧位或截石位，常规肛门直肠消毒，铺无菌巾。用碘伏棉球清洁肛管及直肠中下段，指诊肛管及直肠，了解有无其他病理改变。
1.4.2 治疗组 采用输尿管细镜引导下肛瘘钬激光切除术治疗。手术步骤：⑴探查：在麻醉状态下行肛门指检，排除直肠肿瘤发生的可能，明确原始感染病灶（内口）、瘘管部位与括约肌的关系。⑵切除瘘管：输尿管细镜装好压力灌注泵后由肛瘘的外口进入，探入钬激光光纤，开启光纤开关，边切边灌注水以保持瘘管内视野清晰，直至暴露出新鲜柔软的正常组织为度。如遇弯曲度过大的瘘道，则另取直线角度的切口入镜，一直沿主管道切到内口，以钬激光光纤汽化内口周边炎性组织及去上皮化组织。如内口在镜下切除困难，可经肛门配合开放性挖除。充分止血后，以3-0可吸收缝线封闭内口。经外口注入双氧水，确定内口封闭性。放射状切开外口周边皮肤及皮下组织，修剪创面，敞开呈外大里小的梭形以利于引流。创面彻底止血，术毕创面敷以凡士林油纱条，适量敷料塔形加压包扎，胶布固定。
1.4.3 对照组 采用传统的肛瘘切开术治疗。手术步骤：由外口注入亚甲蓝以作术中剥除瘘管的指引，以亚甲蓝蓝染的瘘管为标记。将探针从外口逐渐进入管腔，由蓝染的内口穿出，切开探针表面的皮肤、皮下组织及瘘管壁，以搔刮匙搔扒管壁坏死组织，修剪创缘皮肤呈外大里小的梭形以利于引流。创面彻底止血，术毕创面敷以凡士林油纱条，适量敷料塔形加压包扎，胶布固定。
1.4.4 术后创面处理 术后第2 d开始按使用比例给予调和好的安素液250 mL，连续服用1周，1周后开始由半流质饮食逐步转为清淡流质饮食。恢复饮食、通大便后，禁止坐浴，便后温水轻轻擦洗创面，每天便后用依沙吖啶纱条换药，甲硝唑栓塞肛。常规静脉滴注抗生素3～5 d。
1.5 观测指标
1.5.1 疗效指标 本次研究参照2006年中华中医药学会肛肠分会制定的“疗效评定标准”［2］。治愈：肛瘘瘘管消失，肿痛流脓症状消失，手术创口基本愈合，排便功能正常；好转：肛瘘肿痛流脓症状减轻，手术创口基本愈合，排便功能基本正常；无效：肛瘘肿痛流脓症状依然如故。总有效率=（治愈例数+有效例数）/总例数×100%。
1.5.2 术后肛门自制功能评分 肛门括约功能评价：术后第5周和第7周以复查或电话回访的形式进行评价，釆用Wexner肛门失禁评分［3］，通过分值的高低体现大便失禁的严重程度，其中0分是正常，20分为完全性大便失禁。
1.5.3 术后并发症评分 从患者的疼痛情况、创面分泌物情况和术后复发3个方面来进行评分。
患者疼痛情况：观察术后1 d、7 d、14 d、22 d肛门疼痛评分。疼痛评估方法采用VAS评分标尺。无：无痛，计0分；轻度疼痛：不影响睡眠，计 0～3分；中度疼痛：轻度影响睡眠，计4～6分；重度疼痛：疼痛剧烈导致从睡眠中痛醒或不能睡眠，计 7～10分。
患者创面分泌物情况：观察术后1 d、7 d、14 d、22 d创面分泌物评分。0分：少量分泌物，12 h局部浸湿2块及2块以下（一块敷料约4层）；1分：中等分泌物，12 h局部浸湿3块敷料；2分：大量分泌物，12 h局部浸湿4块及4块以上敷料；3分：超大量分泌物：12 h局部渗出多，需用棉垫（一块棉垫约8 cm×8 cm，厚度约2 cm）。
创面愈合时间：观察术后第1 d切创面及创面完全上皮化愈合所需天数。
术后复发：术后门诊复查随访，通过肛门指检和盆腔MRI检查以明确是否复发。
1.6 统计学方法 所有数据均采用SPSS 20.0软件进行分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为92%，略优于对照组的88%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组临床疗效比较
2.2 两组术后疼痛评分比较 治疗组术后肛门疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组术后肛门疼痛评分比较/-x±s，分
2.3 两组术后创面分泌物评分比较 治疗组术后创面分泌物评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组术后创面分泌物评分比较/-x±s，分
2.4 两组术后肛门功能评分比较 治疗组术后第5周、第7周肛门功能评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组术后肛门功能评分比较/-x±s，分
2.5 两组复发率比较 6个月后通过门诊复查的方式来判断复发与否，其中治疗组有1例患者术后复发，复发率4%；对照组有5例患者复发，复发率20%，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.6 两组创面愈合时间比较 治疗组创面愈合时间为（24.0±1.5） d，短于对照组的（34.0±3.1） d，差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨 论
我国肛瘘发病率约占肛肠科疾病的1.67%～3.6%［4］，男性多发于女性，其发病率是女性的5～6倍或更高，且多见于20～40岁的青壮年。经括约肌肛瘘是肛管直肠瘘的常见类型之一，瘘管穿过内括约肌、外括约肌浅部和深部之间，外口常有一个或数个。理想的肛瘘手术应该是既能根除肛瘘原发病灶和管道、又能保存肛门与肛管结构和功能的完整性，这是广大肛肠科从业者们长期以来努力追求的目标。肛瘘的病因目前公认的是肛腺感染学说，因此内口处理得好坏成为了手术成功与否的关键因素之一。
输尿管细镜引导下肛瘘钬激光切除术治疗低位经括约肌肛瘘相较于传统的肛瘘切开或切除术具有以下优势：将肛瘘切除术与输尿管细镜视频辅助系统有机地结合起来治疗肛瘘，这样既可有效清除瘘管组织，同时保护了肛门括约肌，使手术的损伤降低，且术中能可视化探查清楚肛瘘的内口，降低术后复发率，达到精准治疗的目的。辅助运用钬激光光纤能在视频可视下清除瘘管壁，降低手术创伤及对肛门功能的影响，减轻了患者术后的痛苦，加快了术后创面的愈合。
在肛瘘的微创治疗方面，之前已有许多学者做过大量研究探索。MEINERO P等［5］首次将微创腔镜技术引入到肛瘘治疗领域，结合微创化、可视化的腔镜技术特点，首创视频辅助下肛瘘治疗技术（VAAFT），是肛肠外科医师在临床治疗中践行“肛门功能保护”理念的体现。茹新宇等［6］应用VAAFT技术治疗肛瘘7例，取得了满意的临床疗效。阿布都维力·阿布都热合曼等［7］应用视频辅助下肛瘘治疗术治疗复杂性肛瘘46例，创面愈合时间较传统术式明显缩短，住院周期缩短，提高了患者的治疗体验，减轻了术后并发症。李愈飞［8］应用骨关节镜下lift＿Plug治疗肛瘘40例，临床效果满意，对肛门形态和功能影响较传统术式明显降低。张玉茹等［9］应用视频辅助下治疗40例ParksⅡ型肛瘘，治愈36例，治愈率为90%。
本研究结果显示，采用输尿管细镜引导下肛瘘切除术治疗低位经括约肌肛瘘临床疗效满意，具有愈合快、分泌物少、疼痛轻、微创、复发率低等优势，是治疗肛瘘的创新、有效的方法，值得临床进一步验证并推广。
