沈福祥，杜伟斌，陈荣良
肱骨近端骨折在临床上较为常见，占全身骨折4%～5%，其中13%～33%累及大结节，60%～85%合并大结节撕脱性骨折[1]。由于肱骨大结节为冈上肌、冈下肌及小圆肌等肩袖肌腱的附着点，撕脱后常引起骨折块分离移位，不同程度肩袖撕裂，导致肩关节疼痛、活动受限，肩峰撞击征，患肢无力等功能障碍[2]。多数研究者主张一期手术、准确复位、坚强内固定和早期功能锻炼等[3]。近年来，笔者采用双排锚钉缝合治疗肱骨大结节骨折合并肩袖撕裂，疗效良好。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2012年8月至2015年9月浙江中医药大学附属江南医院、杭州市萧山中医院收治的肱骨大结节骨折合并肩袖撕裂患者23例，其中男14例，女9例；年龄48～73岁，平均（63.8±12.5）岁。损伤原因为摔伤10例，运动性损伤5例，坠落伤8例。左肩损伤10例，右肩损伤13例。均行X线检查，均发现肱骨大结节撕脱骨折（图1）；行MRI检查均示肩袖止点部分撕裂（图2）。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前处理 所有患者入院后患肢制动，卧床休息，予止痛等对症支持处理。完善术前检查评估手术风险。
1.2.2 手术方法 取患者平卧位，采用臂丛神经阻滞麻醉，切口经三角肌入路，起于肩峰前外侧缘向下延伸5 cm，经三角肌中央直切口，并对其进行钝性分离，显露移位的大结节骨折块及肩袖。在肱骨近端靠近骨折端上方固定2枚内排锚钉（强生公司，美国），缝合肩袖止点撕裂处，打结，牵拉骨块复位。锚钉尾线压在骨折块上方，收紧尾线，膨胀外排锚钉。
1.2.3 术后处理 术后卧床休息，24 h常规予抗生素预防感染等治疗，骨质疏松患者行抗骨质疏松治疗。并予以肩腕带悬吊固定，术后第2天开始被动活动，术后6周内限制内外旋活动，术后6周后开始主动伸屈功能锻炼，骨折愈合后开始抗阻力活动。
1.3 观察指标 （1）围手术期参数，包括手术时间、术中出血量及并发症等。（2）疗效评价。记录患者术前、术后3个月及术后1年时肩关节疼痛视觉模拟评分（V AS）[4]、Neer肩关节功能评分（Neer评分）[5]及UCLA肩关节评分（UCLA评分）[6]。
1.4 统计方法 数据采用SPSS18.0软件分析，计量数据采用均数±标准差表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 围手术期参数 本组均顺利完成手术（图3），手术时间60～100 min，平均74.6 min；术中出血50～100 ml，平均70.4ml。所有患者获得随访，随访时间18～26个月，平均21.4个月（图4），未见神经及血管损伤，切口均愈合良好，无感染发生。
2.2 疗效评价 本组患者 VSA评分、Neer评分及UCLA评分术后3个月与术前差异均有统计学意义（t≥3.56，均P＜0.01），术后1年与术后3个月差异均有统计学意义（t≥4.13，均 P ＜ 0.01）。见表 1。
表1 治疗前后VSA、Neer及UCLA评分分
图1 术前X线检查，示肱骨大结节撕脱骨折
图2 术前MRI检查，示肩袖止点部分撕裂
图3 术后3dX线检查，示撕脱骨折块固定稳定
图4 术后3个月X线检查，示撕脱骨折块骨性愈合
3 讨论
肱骨大结节是肩关节组成的重要部分，作为肩袖群肌的附着点，对维持肩关节功能意义不可小觑。研究表明[7]，骨折块无移位或移位＜5 mm选择保守治疗，移位＞5 mm多采取手术治疗，如合并肩袖损多倾向于手术治疗。手术方法的选择往往受骨折块的大小、粉碎程度、移位骨块陈旧或新鲜及骨质疏松程度等影响。其主要固定器的选择有松质骨螺钉、空心钉、可吸收螺钉、微型钢板及解剖钢板等，其也有各自优缺点。（1）松质骨螺钉及空心钉等。操作相对简单，费用相对较低，但均需二次手术取出，存在一定的弊端。尤其是骨片较薄、骨量较少，骨块复位不完全、内固定强度不够，不利于早期功能锻炼。（2）微型钢板。适用于骨块相对完整的撕脱骨折，术后肩关节功能恢复较好，肩峰撞击综合征等并发症发生少等优势。但其相对单薄，存在内固定断裂及残留等问题，需后期取出内固定物[8]。（3）可吸收螺钉。生物相容性好，对患者创伤小，无需二期取出，适用于相对完整且较大（直径＞2 cm以上者）的骨块。但其在拧入螺钉时容易炸裂骨块，单枚抗拔出力低，对早期肩关节功能锻炼不利[9]。（4）解剖钢板。创伤较大，如骨折块较小固定牢度不足，容易再次移位，可能需同时钢丝固定。以上方法同时需修复肩袖撕裂，使用普通锚钉缝合或者进口线缝合固定在内固定上。
双排锚钉技术与传统手术方式相比优势明显，内排锚定缝合肩袖肌腱腱骨移行处，相当于重建肩袖止点，大大减少肩袖对大结节骨折块的牵拉力量。内排锚定打结后的尾线通过外排锚定紧压骨折块，起到类似于张力带的作用，将肩袖肌腱对大结节骨折块的牵拉力转化为对大结节骨块的压力，减少骨折移位，促进骨折愈合。如果大结节骨折块较小，或者粉碎，微型钢板、爪钢板及空心钉无法固定，钢丝及进口线缝合力学强度不足，骨折块不易完全复位，容易切割，使用双排锚定缝合固定可以解决以上难题，具有明显优势。具体有以下几点：（1）入路切口小，对骨折端周围软组织剥离少，尽可能的保护了周围神经、血管的损伤。（2）固定可靠，生物相容性佳，生物力学强度超过普通钢丝及空心钉等[10]，针对各种大小的大结节撕脱骨块均可单独或联合其他内固定进行有效固定[11]。（3）自功螺纹的设计，技术简单，易于掌握。体积小，完全置入骨内，大大减少了内置入物对周围软组织的刺激。且无需二次取出，感染率低。（4）能修补肩袖的同时固定骨折块。其修补能力比标准缝合技术更加安全可靠[12]，可增加了肌腱-骨接触面积，重建并稳固肩袖结构，加快骨折愈合。更可通过骨床近远端的双排锚钉置入，在撕脱骨块表面缝线交织成“8”字，将骨折块压向骨床，利于术后骨折块复位的维持[13]。（5）恢复快，可早期功能锻炼。术后无需外固定，术后2 d即可被动运动，可大大减少关节僵硬、粘连的发生率，克服了肩关节术后因不能早期功能锻炼所致的并发症[14]。
综上所述，双排锚钉缝合治疗肱骨大结节骨折合并肩袖撕裂具有操作简单、可早期恢复锻炼及术后功能恢复佳等优点，值得临床推广使用。
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