陈璇，肖蓉，郑浩
鲍曼不动杆菌是引发院内多耐药菌感染最主要的病原菌之一[1]。但临床显示，定植与感染患者较难以分离标本进行辨别[2]。据统计，临床分离到的鲍曼不动杆菌多数为定植，此类患者多数因滥用抗生素而诱导产生多耐药菌，增加治疗费用，给患者家庭及社会造成严重的经济负担[3]。由此可见，对定植及感染患者的精准区分在临床中具有重要意义。但目前研究表明，临床尚未有一种特异性检测指标完成对定植和感染患者的准确辨别[4]。为探索一种高灵敏性、高特异性的检测指标，本研究将100例接受气管插管的患者分为感染组、定植组和对照组，分别对比血清降钙素原（PCT）、白细胞介素-6（IL-6）、血清及支气管肺泡灌洗液（BALF）中可溶性髓样细胞触发受体-1（sTREM-1）水平的差异，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2018 年1 月至2020 年1 月浙江省丽水市人民医院收治的100 例接受气管插管的患者，根据标本培养结果分为感染组、定值组和对照组。其中感染组25 例，纳入标准：（1）符合呼吸机相关肺炎或医院获得性肺炎诊断标准[5]；（2）下呼吸道标本培养菌种仅为鲍曼不动杆菌；（3）痰或BALF 革兰染色无白细胞吞噬或伴行细菌。定植组40 例，纳入标准：（1）不符合呼吸机相关肺炎或医院获得性肺炎诊断标准；（2）下呼吸道标本经培养后得到鲍曼不动杆菌；（3）BALF 革兰染色无伴行细菌或白细胞吞噬，且BALF 细菌浓度低于104cfu/ml。对照组35 例，纳入标准：（1）下呼吸道标本无任何病菌；（2）临床无感染征象。3 组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 3 组一般资料情况
1.2 方法 取患者空腹静脉晨血5ml置于分离胶促凝管中，在室温下置于离心机中3 000 r/min 离心10 min，得上清液，在－80 ℃下保存备用。术前吸氧5 min 后在血氧饱和度、血压及心电图的监护下，将支气管镜经气管导管对左肺舌叶或右肺中叶肺泡行灌洗术；同时，将支气管镜前端楔入左肺舌叶、右肺中叶的支气管开口位置，分两次经活检孔注入100ml 37℃的无菌0.9%氯化钠注射液，随后立即负压回收于无菌瓶内储存，将储存的回收液过滤并在4 ℃下保存，将过滤液置于离心机中离心10 min，1 000 r/min 得上清液，并在－70℃下保存备用。血清及BALF 中的sTREM-1含量采用双抗体夹心酶联免疫吸附法进行测定，PCT 水平采用免疫荧光分析法检测，IL-6 水平采用免疫比浊法检测。
1.3 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件进行分析，计数资料采用2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不符合正态分布的以M（P25～P75）表示，采用单因素方差分析（One-way ANOVA），两两比较采用LSD-t检验；采用ROC 曲线分析诊断的特异性和敏感性。P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 3 组血清、BALF 中sTREM-1 及血清PCT、IL-6 水平比较 感染组血清PCT、sTREM-1 及BALF 中sTREM-1 水平均高于对照组和定值组（均P＜0.05）；定植组血清PCT、IL-6、sTREM-1 及BALF中sTREM-1 水平与对照组差异均无统计学意义（均P＞0.05）；感染组血清IL-6 高于对照组（P ＜0.05）。见表2。
表2 3 组血清、BALF 中sTREM-1 及血清PCT、IL-6 水平比较
2.2 ROC 曲线分析 血清IL-6、PCT、sTREM-1在鉴别鲍曼不动杆菌感染的AUC分别为0.72、0.67、0.72，特异性和敏感性分别为0.85/0.60、0.80/0.55、0.60/0.75；而BALF 中sTREM-1 鉴别鲍曼不动杆菌感染的AUC为0.91，特异性和敏感性为0.90、0.94，其特异性和敏感性更高。见表3 及图1。
表3 ROC 曲线分析
图1 ROC 曲线分析
3 讨论
目前，临床对下呼吸道鲍曼不动杆菌感染的诊断主观性较强，多依赖于下呼吸道分泌物标本镜检、临床症状、定量培养和影像学检查等手段进行综合判断[6-7]。因此，探寻一种高特异性、高敏感性的生物标志物成为临床诊疗的关键。卢惠伦等[8]表明感染患者的血清PCT 和sTREM-1 水平与健康对照组比较明显升高，而定植患者的上述指标水平与健康对照组差异不明显。本研究结果显示定植组BALF中sTREM-1 水平与对照组差异无统计学意义（P＞0.05），但仍高于对照组，这说明定植患者肺部局部可能存在较为明显的炎症刺激。Borekci 等[9]证实当患者伴有支气管扩张症时，支气管细菌定植会使肺泡或管腔出现严重的炎症反应，是肺功能出现恶化的一个重要原因。
sTREM-1 属于一种免疫球蛋白，当机体受到细菌、真菌等病原体的感染时，其sTREM-1 表达水平会呈明显升高趋势，并随之分泌于体液和血液中，因此其表达水平随病菌感染程度的增加而增加，在对早期判断病菌感染的程度中具有较高的特异性和敏感性[10]。有研究显示BALF 中sTREM-1水平可在早期对气管插管下呼吸道是否存在感染的患者进行快速识别，但关于BALF 中sTREM-1 水平如何对鲍曼不动杆菌感染和定植鉴别的研究不足[11]。Hu 等[12]以小白鼠为载体，构建鲍曼不动杆菌感染与定植模型，发现鲍曼不动杆菌感染小白鼠肺组织sTREM-1水平高于定植的小白鼠，对感染和定植有较高的区分度。
本研究结果显示BALF 中sTREM-1的AUC 为0.91，敏感性为0.94，特异性为0.90；这说明BALF 中sTREM-1 水平可较为准确的区分鲍曼不动杆菌感染和定植。血清PCT、IL-6、sTREM-1 对鲍曼不动杆菌感染和定植的特异性和敏感性均低于BALF 中sTREM-1。这是因为当局部炎症受到刺激后，PCT、IL-6、sTREM-1 会进入体液或血液中，所以血清生物标志物无法有效区别感染位置，特异性相对较低[13-14]。而BALF标本未经血液或体液的稀释，直接取自患者肺泡表面的衬液，使其对鲍曼不动杆菌感染与定植的特异性和敏感性均较高。另外，BALF 中sTREM-1 具有较高的诊断效能也可能与sTREM-1 特殊的表达方式有关，当机体出现急性炎症后，sTREM-1 由巨噬细胞、中性粒细胞及单核细胞大量表达，并与接头蛋白DAP12 进一步结合，进而使炎症反应加重，提高敏感性[15]。
