徐晓永，厉志海
心力衰竭（简称心衰）和心房颤动（简称房颤）具有相同的风险因素，如高血压、糖尿病及年龄等[1]。尽管这两种疾病可以独立发生，但在房颤驱动下，心衰患病率会相应增加，反之亦然。房颤造成的心房功能障碍能进一步损害心室收缩和舒张功能，继而加重心衰病情。这说明维持心衰患者的窦性心律是稳定心输出量和纠正血流动力学紊乱的关键因素[2]。本研究分析了射血分数降低型心衰患者（HFrEF）房颤发作的影响因素，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2019 年1 月至2020 年12 月于浙江省永嘉县人民医院诊治的HFrEF患者87 例，均符合HFrEF诊断标准，NYHA 心功能II ～Ⅲ级；排除急性冠脉综合征或心源性休克，严重肝肾功能障碍，基础心律为持续性房颤或既往存在阵发性房颤病史，合并肿瘤，妊娠或哺乳期女性，以及随访期间停药者。根据患者随访期间是否出现房颤事件分为房颤组和窦率组。
1.2 方法 患者接受常规抗心衰治疗（包括袢利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、洋地黄），在此基础上停用ACEI/ARB类药物36 h，45 例患者口服沙库巴曲缬沙坦（LCZ696，50 mg/次，2 次/d；为降低组内差异，随访期间不调整药物剂量），42 例患者口服贝那普利（10 mg/次，1 次/d），治疗3 个月。期间所有患者每2 周行一次24h动态心电图检查，持续时间≥30s的房颤发作定义为房颤事件。
1.3 观察指标（1）人口统计学：年龄、性别、体质量指数（BMI）；（2）临床评估：合并症（高血压病、糖尿病）、收缩压、静息心率；（3）实验室指标：使用全自动化学发光免疫法测定患者N 末端B 型钠尿肽前体水平（NT-proBNP），根据年龄校正的阈值将测得的NT-proBNP 转化为二分类变量（正常NT-proBNP vs NTproBNP 增高）；（4）心脏超声数据：左室射血分数（LVEF）、左房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVDd），超声数据使用飞利浦EPIQ7C 采集。
1.4 统计方法 采用R program统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t 检验；计数资料比较采用2检验；危险因素分析采用多因素Logistic 回归分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 房颤组与窦率组的临床资料比较随访中发生房颤25 例，发病率为28.74%。与窦率组比较，房颤组患者年龄较大，左房内径较宽，服用LCZ696 占比较少。两组其余变量差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。
表1 房颤组与窦率组的临床资料比较
2.2 HFrEF 患者房颤发作的多因素分析 高年龄、左房内径增宽是发生房颤事件风险的危险因素（均P ＜0.05），LCZ696 是房颤事件风险的保护因素（P＜0.05），见表2。
表2 HFrEF 患者房颤发作的多因素Logistic 回归分析
3 讨论
本研究针对HFrEF 患者，在常规抗心衰治疗药物基础上，加用LCZ696，观察其对房颤发作的影响。结果显示，高龄和左房内径增宽是发生房颤事件的危险因素，LCZ696是心衰患者房颤事件风险的保护因素。
高龄导致的心房纤维化和左房增大相关的血流动力学异常是已被证实的房颤发作的主要危险因素[3]。心衰患者射血分数降低会激活肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）系统，继而增加远期发病率和病死率[4]。LCZ696 是一种血管紧张素受体抑制剂（ARNI），通过阻断血管紧张素Ⅱ1 型受体抑制RAAS 系统激活，同时抑制脑啡肽酶减少利钠肽降解，从而达到增强血管活性肽（NPs）的作用。PARADUM-HF 随机对照研究比较了LCZ696 和依那普利在心衰患者中的应用，与依那普利相比，LCZ696 能进一步降低HFrEF 患者心衰住院和全因死亡风险[5]。
本研究存在一定限制：（1）纳入样本量较少，可能影响研究效能。未来将进一步扩充样本量，细化亚组分析。（2）虽然动态心电图筛查可能低估房颤患病率，但在植入式记录仪未被心衰患者广泛接受的情况下，动态心电图是识别房颤发作的可行替代方法。（3）为减少不同用药剂量导致的组内差异，随访期间未对LCZ696 用量进行调整。结果显示LCZ696 基础治疗对心衰患者的房颤发作存在一定抑制作用。
