王亚芳,苏金柱△,宋英鸾,崔 莉,赵海涛
(河北省儿童医院:1.耳鼻喉科;2.麻醉科,石家庄 050031)
先天性鳃沟瘘管及囊肿为胚胎时期鳃裂发育异常所致,临床上以第2鳃沟瘘管及囊肿最为多见,而第3鳃沟瘘管及囊肿较少见[1]。因其容易继发感染,导致颈部出现炎性包块或者破溃溢脓,临床上容易误诊为颈部淋巴结炎、结核性瘘管、颌下腺炎等,导致手术治疗不彻底,反复发作,迁延不愈。本科2003年2月至2006年10月收治儿童第3鳃沟瘘管及囊肿共6例,均经手术治疗痊愈,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患儿6例,男4例,女2例;均为单侧,右侧4例,左侧2例;年龄3个月至10岁;其中4例为完全性瘘管,2例为合并囊肿的不完全性内瘘管。
1.2 临床表现及检查 4例完全性瘘管表现为自幼颈侧瘘管有分泌物溢出,查体:在胸锁乳突肌前缘的中下1/3交界处可见外瘘口。辅助检查:自外瘘口注入美蓝,喉镜检查下可见梨状窝处蓝染。自外瘘口注入造影剂泛影葡胺行X线摄片可见瘘管与喉咽部梨状窝相通,造影剂流入食道。1例鳃沟囊肿表现为喉喘鸣及渐进性呼吸困难,另1例鳃沟囊肿表现为颈侧肿物继发感染,查体发现颈侧饱满,于胸锁乳突肌前缘深处可触及囊性肿物。
1.3 手术方法 全部病例采用全麻气管内插管,完全性瘘管自外瘘口注入美蓝作引导,沿外瘘口做梭形横行切口,见瘘管穿过颈阔肌深面,沿颈动脉鞘上行,越过舌下神经,绕过颈内动脉之深侧,穿过甲状舌骨膜,终止于梨状窝,紧贴内瘘口结扎,切除瘘管并荷包缝合残端,上皮朝向咽腔,放置橡皮引流条,次日拔除。视外瘘口位置高低可采用2～3个阶梯形横切口。鳃沟囊肿在囊肿处沿皮肤横纹作横切口,沿囊肿钝性剥离至内瘘口。因第3鳃沟瘘管及囊肿与颈内外动脉、颈内静脉、舌下神经、舌咽神经、迷走神经、副神经、喉上神经等重要结构关系紧密,手术中一定要明确解剖关系,既要切除彻底,不可残留上皮组织,又要避免损伤以上重要组织,否则术后极易出现并发症。
2 结 果
表现为呼吸困难的第3鳃沟囊肿患儿术后呼吸平稳,喉梗阻症状消失,全部患儿术后7 d拆线,切口甲级愈合,无并发症发生。术后病理检查结果:瘘管壁或囊肿壁披覆复层鳞状上皮。术后随访1～4年未见复发。
3 讨 论
先天性第3鳃沟瘘管及囊肿的明确诊断十分关键,具有外瘘口的临床上不容易误诊,可自外瘘口注入泛影葡胺造影剂,摄X线片了解瘘管走行及内瘘口位置;没有外瘘口的鳃沟瘘管或囊肿常常表现为颈部肿块或者复发性颈部感染,肿块较小者可没有明显症状,肿块较大者或合并感染后肿物可骤然增大。可压迫儿童上呼吸道引起喉鸣、呼吸困难等症状,甚至可造成窒息,此时要考虑到本病的可能性。并行颈部B超及CT检查,了解肿物位置及其毗邻情况,必要时可行囊肿穿刺检查或囊肿内注入造影剂行影像学检查,对本病的明确诊断从而彻底手术切除有很大帮助,最后确诊需要通过手术及病理检查进一步证实。本组中1例3个月患儿,外院曾一度误诊为先天性喉喘鸣,经补钙等治疗无好转,患儿逐渐出现呼吸困难及喉梗阻症状,转入本院后经仔细查体才发现右侧颈侧饱满,可触及一囊性肿物。B超检查:右侧颈部皮下颈动、静脉旁甲状腺下方深层可探及囊性包块,边界清,其内可见点状弱回声漂浮,其后方回声增强。CT示右侧颈部可见囊性占位影,气管受压向左侧移位,经手术及病理证实为第3鳃沟囊肿。1例10岁患儿因颈侧囊肿感染于外院行脓肿切开引流术,术后切口处形成继发性外瘘口,来本院行造影检查,自外瘘口注入造影剂,造影剂外溢未见瘘管,改为口服稀钡后见于颈5水平梨状窝处有钡剂漏出到达囊腔,经手术及病理证实为第3鳃沟囊肿。
手术彻底切除瘘管或囊肿,是惟一有效的根治方法,患儿如不引起呼吸困难,亦无反复感染史,最好到4～5岁后实施手术[2]。已有感染者应于感染控制后实施手术。手术中除了注意保护好周围重要组织外,还要注意分离瘘管时不要用力牵拉瘘管,防止瘘管断裂后残留管壁造成复发[3]。
[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:42.
[2]阎承先.小儿耳鼻咽喉科学[M].天津:天津科学技术出版社,1995:927.
[3]尚小领,林彦涛,薛刚,等.第三鳃裂瘘管7例临床分析[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2005,9(3):135.
