姜丽杰,李 霞,焦丽强

(1.张家口教育学院,河北张家口075000;2.解放军251医院,河北张家口075000)

急性心肌梗死(AMI)患者经冠状动脉成功再通后,达到心肌梗死试验性溶栓疗法(TIMI)Ⅲ级血流,有25%的患者并发无复流(no reflow)或慢血流现象(slow flow),能真正、有效地恢复心肌细胞的再灌注水平[1]。因此,减少心肌缺血/再灌注损伤,维持心肌微血管的完整性,改善缺血心肌、恢复心肌细胞功能,成为再灌注关注热点[2]。左卡尼汀是一介导脂肪酸进入线粒体氧化供能的重要辅助因子,对缺血心肌有多重保护作用,主要功能是促进脂肪酸的β氧化,提高三磷腺苷(ATP)水平,改善缺血心肌的能量代谢[3]。外源性补充肉毒碱能有效纠正心肌细胞能量代谢障碍[4]。现将左卡尼汀对AMI溶栓治疗再灌注损伤防治作用报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年1月至2010年1月解放军251医院住院AMI患者116例,随机分为治疗组与对照组,各58例,两组均行尿激酶(UK)静脉溶栓治疗,治疗组在使用UK前10～30 min或同时左卡尼汀2.0 g加入5%葡萄糖(糖尿病患者用生理盐水)250 mL静脉滴注,2～3 h内滴完,每日1次,4周为1个疗程。治疗组男 34例,女 24例;年龄34～78岁,平均(61.9±10.3)岁;梗死部位:前间壁及广泛前壁 24例,下后壁11例,高侧壁 8例;再梗死11例;合并糖尿病18例,高血压29例;溶栓时间(4.9±0.8)h。对照组中男 38例,女20例;年龄33～78岁,平均(52.3±8.7)岁;梗死部位:前间壁及广泛前壁34例,下后壁 20例;溶栓时间(4.5±0.8)h。病例均符合WHO制定的诊断标准,6 h以内有尿激酶或重组链激酶(rSK)溶栓指征,并除外溶栓禁忌证(如高龄、近期手术史、出血性疾病、严重高或低血压、心脏明显扩大或严重心力衰竭等)患者,全部为溶栓后再通患者。两组各项指标均有可比性(P＜0.05)。

1.2 治疗方法 对照组应用低分子肝素、阿司匹林、β受体阻滞剂、调脂药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及溶栓等治疗,并常规处理其他合并症,尿激酶100万～150万U用生理盐水100 mL稀释后快速静脉滴注,30 min内滴完;8 h后用低分子肝素钙4 000 U皮下注射,每日2次,连用 1周,使凝血时间保持在正常值的1.5～2.0倍。

1.3 观察指标 (1)用药前后4、12、24及48 h测定血清肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白 T(CTnT)。(2)用药前后4、12、24、48 h及7 d测定心肌梗死面积(MIS)及左室射血分数(LVEF),MIS按54项32分Selvester QRS记分法[5]测定,1分代表3%的左室面积;LVEF按Wagner方法测定,以LVEF=(633)×磁共振血管造影(QRS)积分测算[6]。(3)连续48 h心电图监测再灌注心律失常(RPA)的发生率,用药前发生的RPA则未统计在内。(4)常规行肝、肾功能及凝血酶原、出凝血时间和血小板计数等检查。

1.4 统计学处理 应用SSPS17.0软件进行统计学分析,计量资料均以±s表示,组间比较采用 t检验和χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 两组治疗前和治疗7 d血压、心率比较(±s)

表1 两组治疗前和治疗7 d血压、心率比较(±s)

*:P＜0.05,与对照组比较。

组别 n心率(次/分)治疗前 治疗后7 d收缩压(mm Hg)治疗前 治疗后7 d舒张压(mm Hg)治疗前 治疗后7 d心肌耗氧量(mL/min)治疗前 治疗后7 d治疗组 58 106±20 73±5* 135.75±18.75126.78±18.00 86.35±9.00 85.30±12.00 18.7±2.3 12.6±0.5对照组 58 104±10 94±7 137.25±18.75130.60±19.50 87.40±9.75 84.85±9.00 17.8±2.5 16.8±1.6

表2 两组治疗前后CK、CK MB及 CTnT结果比较(±s)

表2 两组治疗前后CK、CK MB及 CTnT结果比较(±s)

*:P＜0.05,与对照组比较。

组别 指标 n 用药前用药后4 h 12 h 24 h 48 h治疗组 CK 58 23.34±8.08 19.34±8.18 19.67±8.32* 15.80±4.67 3.75±1.37*对照组 58 22.00±7.93 21.39±8.47 23.20±8.64 26.30±8.36 23.87±7.40治疗组 CK M B58 8.35±0.45 7.65±0.53 8.03±0.57 5.62±0.37* 4.66±0.42*对照组 58 7.42±0.60 8.10±0.55 8.84±0.60 10.34±0.76 10.83±0.91治疗组 CTnT 58 6.15±0.35 5.85±0.66 5.65±0.57* 5.12±0.24* 2.26±0.38*对照组 58 6.45±0.15 6.90±0.61 7.01±0.70 7.56±0.35 8.22±0.45

表3 两组治疗前后MIS及LVEF结果比较(±s,n=58)

表3 两组治疗前后MIS及LVEF结果比较(±s,n=58)

*:P＜0.05,与对照组比较。

组别 n MIS(%)用药前用药后4 h 24 h 7 d LVEF用药前用药后4 h 24 h 7 d治疗组 58 33.5±3.2 27.1±2.8 16.4±2.1* 10.4±3.8* 0.36±0.22 0.39±0.33 0.49±0.48* 0.54±0.38*对照组 58 33.6±3.1 29.3±2.8 26.5±2.1 23.8±3.9 0.37±0.21 0.38±0.32 0.38±0.41 0.41±0.38

2 结 果

两组血压无明显改变。治疗组48 h后心率及心肌耗氧量(收缩压×心率)明显降低(表 1);对照组则无明显变化。给药前两组CK、CK-MB及CTnT无明显差异;给药后各个时间点治疗组CK、CK-MB及CTnT均低于对照组,并见治疗组峰值较对照组提前(表2)。治疗组用药后MIS显着小于对照组(P＜0.05),LVEF则显着改善(表3)。两组均未见明显不良反应。

3 讨 论

对AMI患者尽早溶栓治疗是恢复缺血心肌再灌注、降低病死率的重要手段。有研究显示,部分患者在梗死相关冠状动脉再通后,心功能却无改善,甚至恶化,并见室性心动过速、心室颤动等心率失常的发生[7],这种现象被认为系再灌注性损伤所致。心肌活动需要的能量60%～80%来源于脂肪酸氧化,心肌缺血时脂肪酸氧化受到干扰,左卡尼汀是哺乳动物体内能量代谢中必需的天然物质,主要功能是促进脂类代谢。在缺血、缺氧时,脂酰辅酶A(CoA)堆积,线粒体内的长链脂酰卡尼汀也堆积,游离卡尼汀因大量消耗而减低。缺血、缺氧导致ATP水平下降,细胞膜和亚细胞膜通透性升高,堆积CoA可致膜结构改变,膜崩解而导致细胞死亡。近年来,对心肌疾病患者的代谢治疗已引起人们的广泛重视,纠正心肌细胞的脂肪酸代谢障碍有益于恢复缺血心肌的能量代谢失衡[8]。左卡尼汀可使缺血心肌能量代谢从无氧糖酵解转向脂肪酸氧化,使心肌细胞内能量代谢失衡趋于恢复,同时左卡尼汀亦可减少脂肪酸代谢产物在心肌细胞内的堆积,使心肌损伤减轻;另外,它还能够降低乙酰CoA/CoA的比例,增加葡萄糖的氧化,降低耗能。左卡尼汀治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病是通过增加心肌细胞对缺血、缺氧的耐受性,并不影响冠状动脉血流量。左卡尼汀可作为一种新型的抗心肌缺血药物,同常规治疗相结合,改善缺血心肌的能量代谢,提高疗效,减少并发症的发生。Ferrari等[9]研究发现,心绞痛患者经过短暂可逆性心肌缺血后,存在心肌左卡尼汀丢失,即缺血心肌常伴有左卡尼汀含量的不足。有研究结果表明,给AMI患者应用左卡尼汀后,不仅能明显减轻心肌损伤程度,缩小梗死面积,改善心功能,降低病死率,亦可明显减轻梗死后心肌重构作用[10]。补给外源性左卡尼汀后,缺血心肌能量代谢转向脂肪酸代谢,非酯化脂肪酸β氧化作用增强,不仅能为缺血心肌提供足够的能量,有利于缺血心肌细胞膜损伤的修复,亦有利于心肌收缩功能的恢复,使转移入血中的CK-M B量减少,同时LVEF亦明显升高。本研究亦显示,应用左卡尼汀可以明显降低AMI患者血浆CKMB峰值,并使达到酶峰的时间提前,提示左卡尼汀可缩小心肌梗死面积。进一步分析发现,梗死面积的缩小可能与抑制或减轻了缺血再灌注损伤,使微循环和心肌组织得到充分有效的再灌注有关。再灌注RPA的减少与再灌注损伤受到抑制有关,对缺血再灌注心肌急性期的保护作用,可直接影响左心室的重构过程,这与CEDIM(L-Carnitine Ecocardiografia Digitalizzata Infarto Miocardico trial)研究结果一致。

综上所述,左卡尼汀对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用,其机制可能与抑制脂质过氧化反应,增加超氧化物歧化酶活性,降低天门冬酸氨基转移酶(AST)、CK-MB,减少心肌梗死面积有关。确切机制有待进一步研究。

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