张莹莹，王春雪

（1.北京积水潭医院ICU 100035；2.首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 100050）

术后认知功能障碍（post－operative cognitive dysfunction，POCD）是指术前无精神异常的患者在术后发生的认知能力的暂时性改变[1]，也可持续性存在，严重者可出现明显的精神症状改变[2]。在骨科老年围术期患者中，POCD具有较高的发病率，若护理不当患者可能发生坠床、导管脱落、压疮、自残等负性事件[3]。在骨科护理实践中，于围术期有针对性地对老年患者进行系统的POCD护理干预，有效地避免或减少了POCD的发生，现将措施和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2012年6月北京积水潭医院骨科住院的择期手术的患者260例，采用随机数字表法分为观察组130例，其中，男75例，女55例；年龄56～87岁，平均（70.5±12.0）岁；股骨内固定术43例，全髋置换术30例，股骨头置换术27例，肱骨内固定术16例，腰椎间盘髓核摘除术14例；术前1 d，简易精神状态量表（mini－mental state examination，MMSE）评分24～30分，平均（27.6±1.2）分；全身麻醉76例，持续硬膜外麻醉34例，臂丛麻醉20例；手术时间为1.0～4.0 h，平均（2.4±0.5）h。对照组130例，其中，男70例，女60例；年龄54～85岁，平均（68.5±11.6）岁；股骨内固定术40例，全髋置换术32例，股骨头置换术30例，肱骨内固定术15例，腰椎间盘髓核摘除术13例；MMSE评分24～29分，平均（27.4±1.3）分；全身麻醉70例，持续硬膜外麻醉39例，臂丛麻醉21例；手术时间为1.1～4.1 h，平均（2.5±0.6）h。纳入标准：（1）老年择期手术患者；（2）术前均意识清楚，无明显精神异常；（3）在充分告知的基础上，自愿参加本研究，并于术前签署知情同意书。排除标准：（1）神经系统阳性体征；（2）颅内出血及血栓形成等脑血管意外及器质性病变；（3）电解质紊乱、酸碱失衡、肝肾功能异常和其他代谢性疾病；（4）精神障碍患者；（5）术后患者无法进行简单的交流。两组患者的性别、年龄、疾病原因与手术类型、麻醉方式、手术时间、MMSE评分等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组予以相应的围术期常规护理。观察组在相应病种围术期常规护理的基础上，采取针对POCD的系统护理干预[4－7]，主要措施包括：（1）评估患者的精神、心理状态；（2）强化围术期护理巡视工作；（3）认知行为干预；（4）术后安全防护；（5）必要时镇静和镇痛；（6）营养支持。

1.3 术前与术后MMSE评分 于术前1 d及术后24 h、术后5 d进行MMSE评分，由经过培训合格的同一名护理人员进行，定量评价患者的认知功能。

1.4 认知功能障碍评价标准 认知功能障碍以文献[6]为标准，POCD最高分为30分，＜23分为存在认知功能障碍。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行分析处理，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

MMSE评分及POCD发生率，认知功能完全恢复时间、平均住院日、护理满意度见表1～2。

表1 两组患者MMSE评分及POCD发生率比较

表2 两组POCD患者认知功能完全恢复时间、平均住院日、护理满意度比较

3 讨 论

POCD属于轻度神经认知障碍，多呈短暂持续状态，也可出现永久性认知功能障碍，其发病机制尚不完全清楚[8]。对老年患者而言，一般认为是在其中枢神经系统退化的基础上，由医疗应激为主、多种因素综合作用所致的神经功能减退，但不属于谵妄、痴呆及遗忘障碍等临床类型[9]。有研究认为，高龄、麻醉及其他精神类药物的使用、手术时间过长、缺乏足够的心理承受能力、睡眠障碍等都是诱发POCD的原因[10－12]。随着年龄的增长，机体生理功能下降，中枢神经系统功能降低更为显着，对各种创伤应激的承受能力降低，容易诱发POCD。何仁芳[13]研究显示，60岁以上的患者发生POCD的比例高达85.71%，远远高于本研究的结果，其原因可能在于病种、医疗护理水平等方面的差异所致。

近年来，循证护理（evidence－based nursing，EBN）的理念广泛应用于临床工作，它强调“慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的技能和临床经验，考虑患者的需求、意愿和实际情况，三者结合制订出完整的护理方案”。在本研究中，笔者以EBN为基本原则，结合多年的临床护理实践，在广泛查阅文献[7－10]的基础上，分析了老年患者容易罹患POCD可能的风险因素，制订了系统的护理干预措施，其中包含了前馈控制、风险管理的理念。通过在围术期评估患者的精神、心理状态，强化护理巡视，早期进行认知行为干预，加强术后安全防护，给予必要的镇静和镇痛，以及营养支持等措施，构建了预防POCD比较完整的干预体系。研究结果表明，通过护理干预，不仅有效降低了骨科老年患者POCD的发生率，也提高了POCD患者的护理质量，观察组POCD患者认知功能完全恢复时间和平均住院日低于对照组，护理满意度高于对照组。

综上所述，骨科老年患者容易发生术后认知功能障碍，通过实施有针对性的护理干预措施，对预防、处理POCD均具有重要的临床意义和价值。

[1]Hocker J，Stapelfeldt C，Leiendecker J，et al.Postoperative dysfunction in elderly patients after xenon versus propofol anesthesia for major noncardiac surgery：a double－blinded randomized controlled pilot study[J].Anesthesiology，2009，110（5）：1068－1076.

[2]李凤林，赵志英，张永林.3种不同麻醉方法对老年患者术后急性期认知功能响的比较[J].包头医学院学报，2010，26（5）：49－51.

[3]胡江，闻大翔，杭燕南，等.术后认知功能障碍发病机制研究进展[J].国际麻 醉 学与复苏杂 志，2011，32（4）：470－473.

[4]顾向军.安全目标管理在骨科老年患者术后认知功能障碍护理中的应用[J].解放军护理杂志，2010，27（6A）：869－870.

[5]彭梅.骨科老年患者术后认知功能障碍的观察与护理[J].按摩与康复医学，2010，6（2）：110－110.

[6]宛泉龙，李林根，史东平，等.老年患者日间手术后认知功能障碍的临床研究[J].中国临床实用医学，2009，3（8）：33－34.

[7]吴赛萍.老年患者腹部手术后认知功能障碍的临床护理[J].中国基层医药，2011，18（10）：1432－1433.

[8]彭勉，鲁胜强，王成天，等.老龄术后认知功能障碍大鼠海马炎症反应的变化[J].中华实验外科杂志，2009，26（11）：1501－1503.

[9]淦细红，陈员娥.骨科老年患者意识改变原因临床分析及护理对策[J].天津护理，2007，15（5）：263－264.

[10]唐四桂.老年人术后认知功能障碍的研究进展[J].中华现代护理杂志，2009，15（8）：797－798.

[11]张毅，苏敏.全髋关节置换不同麻醉方式对老年患者术后认知功能的影响[J].新疆医学，2011，41（16）：20－21.

[12]Roma GC.Brain hypoperfusion：a critical factor in vascular dementia[J].Neurol Res，2009，26（2）：454－458.

[13]何仁芳.骨科老年患者术后认知功能障碍的原因分析及护理干预[J].中国实用护理杂志，2011，27（26）：24－25.