贾 鹏，赵 栋，王志强
（武警后勤学院附属医院骨科，天津 300162）
老年肱骨近端骨折是临床较常见的疾病，由于老年患者常合并骨质疏松，在临床治疗中存在骨折复位固定不可靠、功能恢复较差等问题。目前临床治疗老年肱骨近段骨折的手术方法包括钢板内固定和人工肱骨头置换，对于其疗效和安全性多数学者意见不一［1］。作者回顾性分析了2008年10月至2011年5月本院采用人工肱骨头置换和锁定钢板内固定治疗的40例老年肱骨近端粉碎性骨折患者的临床资料，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 纳入研究的患者共40例，男26例，女14例。年龄70～85岁，平均（76.5±2.4）岁。左侧16例，右侧24例。交通伤18例，高处坠落伤3例，摔伤19例。按照Neer分型［2］：三部分骨折者25例，四部分骨折者15例。合并肩关节脱位者10例，合并骨质疏松者30例。按手术方式将40例患者分为两组，采用人工肱骨头置换治疗22例（Ⅰ组），采用锁定钢板内固定治疗18例（Ⅱ组）。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。纳入标准：（1）肱骨近端闭合性骨折；（2）采用切开复位锁定钢板内固定或人工肱骨头置换术治疗；（3）年龄大于或等于70岁；（4）治疗及随访资料完整。排除标准：（1）合并神经、血管损伤及肩关节周围软组织严重损伤者；（2）合并同侧肢体多处骨折者；（3）合并高血压病、冠心病、血液疾病、肝肾功能不全者及精神病患者；（4）病理性骨折者。
表1 两组肱骨近端粉碎性骨折患者基线资料比较
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
1.2.1.1 人工肱骨头置换 全身麻醉后患者取沙滩椅仰卧位，患肩垫高约20°，头偏向健侧。经肩关节前内侧入路进入后，切断锁骨下缘部分三角肌止点暴露肱骨头。取出肱骨头并清理关节腔内的碎骨块，确定假体位置后植入假体以骨水泥固定。将取出的肱骨头碎块植于大、小结节与肱骨干结合部。重建肩袖止点，放置引流管，逐层缝合切口并确定肩关节的稳定性。
1.2.1.2 锁定钢板内固定 臂丛麻醉后患者仰卧位，患肩抬高，头部转向健侧。采用前外侧“L”形切口，经胸大肌－三角肌间沟入路进入，牵开三角肌和胸大肌暴露肱骨近端。清除血肿及碎骨片，直视下复位后以克氏针临时固定。在肱骨大结节顶点下0.5cm，结节间沟后1cm处放置钢板。用锁钉固定骨折远端和近端后，再加压固定。确认骨折复位良好后，完成其余螺钉的固定。骨质严重缺损时可进行植骨；合并肩关节脱位、半脱位或肩袖损伤者，利用锁定钢板上的缝合孔修补关节囊或肩袖。活动肩关节，确认固定牢固后，用生理盐水冲洗切口、放置引流条后逐层缝合切口。
1.2.1.3 术后处理 术后使用抗菌药物48h，24h后拔除引流管，在康复治疗师指导下开始进行肩部肌肉收缩及肩关节被动活动，1周后开始逐步进行肩关节主动锻炼。
1.2.2 临床观察 比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后12个月随访时采用Constant－Murley肩关节评分系统［3］评定的肩关节功能评分以及两组患者术后及随访期间并发症的发生率。
1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计量资料用表示，采用t检验；计数资料采用率表示，用采用χ2检验，检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床疗效 Ⅰ组患者的术中出血量少于Ⅱ组，两组患者手术时间、住院时间及Constant－Murley评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 两组肱骨近端粉碎性骨折患者一般情况及Constant－Murley评分比较（）
表2 两组肱骨近端粉碎性骨折患者一般情况及Constant－Murley评分比较（）
组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d） Constant－Murley评分（分）±9.31Ⅱ组 18 115.26±15.61 252.33±60.21 15.66±3.62 73.00±7.61 t－4.907 －3.470 －7.919 －0.890 PⅠ组 22 94.34±11.33 189.42±54.33 8.45±2.06 70.571.775 0.001 1.458 0.379
2.2 并发症 Ⅰ组2例患者出现关节不稳，未出现血管神经损伤、假体松动、及假体周围骨折等病例；Ⅱ组1例患者发生肱骨头无菌性坏死，2例患者出现肩关节僵硬，未发生血管神经损伤、内固定松动、断裂等并发症。两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.000，P＝1.000）。
3 讨 论
肱骨近端骨折是临床上常见的上肢骨折，发生率高、治疗难度大［4］。临床主要表现为肱骨的关节部、大小结节与肱骨干之间的互相移位大于45°或大于10mm［5］。肱骨近端粉碎性骨折尤其是老年骨折的治疗目的是解除疼痛，最大程度地恢复肩关节功能。治疗方法的选择取决于骨折粉碎的程度、骨折疏松及肱骨头血运破坏的程度［6］。张作君等［7］通过对585例肱骨近端骨折的回顾性分析，认为对于肱骨近端骨折治疗方法的选择，应根据患者受伤情况、骨折类型、医生的手术水平、患者的期望值等进行综合考虑。并建议Neer一部分骨折以闭合穿针固定治疗为主；Neer二部分骨折以手术切开复位内固定治疗为主，锁定解剖接骨板固定尤佳；Neer三部分骨折和四部分骨折的老年患者建议行肱骨头置换手术，中年患者使用锁定解剖接骨板固定治疗。
Neer三部分、四部分骨折患者肱骨头血供破坏严重，容易发生缺血坏死，其治疗方式目前仍存在争议［8］。而且高龄患者常合并多种慢性疾病，骨折不愈合率较高；合并骨质疏松者，复位及固定均较困难，并且固定不牢固，限制了其早期功能锻炼，术后易出现肩关节僵硬。
应用锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折有其自身的优势［9］：（1）肱骨近端锁定钢板是根据肱骨近端解剖形状设计的，手术时不需要对钢板进行精确塑型；（2）螺钉和钢板锁定后一个整体，相当于一个内固定支架固定，钢板不会对骨面产生压力，也不会损伤骨膜；（3）由于螺钉和钢板是锁定在一起的，术后发生螺钉松动的几率较低；（4）肱骨近端锁定钢板上的针孔设计，在术中可以通过针孔利用克氏针进行临时固定，有利于骨折的解剖复位；（5）螺钉与钢板具有成角固定，即使是骨质疏松患者也能达到坚强固定的要求；（6）操作简单、创伤少、软组织损伤小，符合微创原则。
对于Neer三部分及四部分骨折，为肱骨头提供主要血供的旋肱前动脉多数受到不同程度的损伤，容易引起骨折不愈合和肱骨头缺血坏死。而老年患者还同时存在骨质疏松、骨折粉碎严重、骨折复位困难等问题，导致无法进行有效内固定，若采用内固定进行治疗，术后疼痛、畸形愈合、骨不连及肱骨头缺血坏死发生率很高［10］，而采用人工肱骨头置换治疗可以避免这些问题［11］。在采用人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折时，应注意手术时机、假体高度、后倾角、处理骨缺损肩袖及功能锻炼等问题［12］，以保证取得最佳治疗效果。但人工肱骨头置换存在假体松动、感染等潜在问题，故应严格掌握适应证。一般认为人工肱骨头置换的适应证包括：（1）肱骨头劈裂骨折；（2）骨质疏松的老年人发生粉碎性骨折半脱位；（3）压缩性骨折累及关节面超过40%；（4）Neer四部分骨折及骨折移位或半脱位［5］。
从本研究的结果可以看出，人工肱骨头置换治疗老年肱骨近端粉碎性骨折疗效确定，安全性高，与切开复位锁定钢板内固定治疗相比术中出血量较少。
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