蒋亮东，陶 澄，何爱咏，王代荣，段润山
（中南大学湘雅二医院骨科，长沙410011）
随着交通运输相关行业快速发展，骨折患者的数量大大增加，尽管骨科手术治疗已经取得了长足进步，但骨折不愈合的发生率仍较高，在美国每年约有500万骨折患者，骨折不愈合的发病率大约为5%～10%［1］。本研究对2007年5月至2012年2月收治的75例股骨骨折不愈合的患者进行了原因分析，现报道如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 股骨骨折不愈合患者共75例，其中男55例，女20例；年龄4～75岁，平均35．2岁。受伤原因：主要为高能量损伤，其中车祸46例，高处坠落9例，不慎摔伤7例，其他外伤13例；骨折不愈合部位：股骨中段47例，股骨中上段8例，股骨中下段14例，股骨颈4例，股骨髁上2例。股骨骨折类型：股骨粉碎性骨折38例，股骨横行骨折30例，股骨斜行骨折7例，其中15例伴有其他部位的骨折，同时合并尿道损伤、颅脑外伤、膝关节脱位及脆骨病各1例；开放性股骨骨折5例，闭合性股骨骨折70例，均为完全骨折，开放性股骨骨折中伴皮肤软组织缺损1例，该例患者血管损伤非常严重并进行了血管移植。骨折不愈合同时合并骨髓炎13例，其中12例发生在闭合性股骨骨折术后（9例为钢板螺钉内固定，3例为髓内钉固定），仅1例发生在开放性骨折外固定支架固定术后。入院前手术次数：进行1次手术46例，2次手术17例，3次手术5例，4次手术2例，6次手术1例，进行保守治疗4例；术前平均手术次数为1．45次。大部分患者初次就诊是在当地医院，初次手术为急诊手术。股骨骨折初期固定方式：接骨板螺钉固定45例，髓内针内固定19例，外支架固定5例，克氏针内固定1例，石膏外固定1例，保守牵引4例。该组患者入院前进行植骨治疗的有8例，其中自体植骨3例（2例为第2次手术时植骨，1例是第3、5、6次手术时植骨），同种异体植骨5例（均为第2次手术时植骨）。入院前治疗时间为5．0～27．6个月，平均31．9个月。术后使用抗菌药物时间平均为3．5 d，换药2～3 d／次。
1．2 治疗方法 本组75例股骨骨折不愈合患者均进行了手术治疗。术中清理断端及其间隙，切除硬化骨质，修整骨折断端以增加其接触面积，凿通两断端骨髓腔，有内固定的将其取出，尽量减少骨折断端周围软组织及骨膜的剥离，保护骨折断端血液供应。根据股骨骨折不愈合的特点，选择合适的固定方法：伴有畸形、骨缺损、感染等复杂股骨骨折不愈合使用外固定架，上次手术为髓内钉固定因髓内钉型号偏小而失败的股骨干骨折不愈合选用大号髓内钉，股骨远、近端骨折不愈合以及萎缩性骨折不愈合则选择接骨板螺钉固定加植骨。本组使用外支架固定54例，骨折不愈合断端予以持续加压但不植骨，感染性骨折不愈合也采用该方法；应用接骨板内固定12例，股骨髁上使用解剖接骨板，并在骨折端间隙及周围予以松质骨植骨；交锁髓内钉固定3例，同时在骨折断端之间及周围植入松质骨；行全髋关节置换术3例，均为股骨颈骨折不愈合的患者；空心加压螺钉固定1例，同时进行松质骨植骨，该例为儿童股骨颈骨折不愈合的患者；交锁髓内钉远端髓内钉取出1例；单纯切开骨折端间隙及周围植骨1例。钢板内固定术后的患者适当使用石膏或者支具外固定，尤其对于骨质疏松严重的患者，镶嵌式外支架固定术后的患者可根据具体情况和实际需要做出相应的调整。
2 结 果
75例患者中，11例失访。随访12～60个月，平均26．1个月。结果57例患者骨性愈合，患者膝髋关节功能均有不同程度的恢复。
典型病例：王某，男，23岁。2010年5月因车祸致左股骨干粉碎性骨折（图1 A），外院行开放复位、髓内钉、钢丝内固定术（图1B、C）。术后14个月骨折未完全愈合（图1D）。来本院行断端清理、钢板内固定、同种异体植骨（图1E），术后6个月骨折愈合（图1F）。
图1 典型病例
3 讨 论
影响股骨骨折愈合的因素较多，但是从本组临床资料来看，高能量损伤、治疗方法不当（包括固定材料选择、手术操作不当等）以及骨折断端感染是股骨骨折不愈合发生的主要原因。
3．1 受伤机制及严重程度 从患者的受伤原因来看，该组病例中车祸伤46例，高处坠落伤9例，共占72．0%，而一般的摔伤只有7例，仅占9．3%。此外，粉碎性骨折38例（50．7%），全身多处骨折15例（20．0%）。说明患者的伤情严重，主要为高能量损伤所致。高能量损伤不仅能够导致多发性粉碎性骨折，而且可以使骨折周围的软组织严重受损并造成相应的血管神经损伤，从而使骨折局部的血液循环和神经营养功能障碍，进而是使骨折愈合更加困难［2］。如一些患者骨折局部软组织损伤严重，甚至伴皮肤缺损，出现骨折断端外露和骨缺损，虽经反复多次的局部清创、植皮或皮瓣移植手术，但由于骨折部位的滋养动脉断裂，血供完全破坏，而出现骨折不愈合［3］。
3．2 治疗方法不当 主要表现在：（1）手术指征把握不准进行保守治疗。这种情况主要出现在我国医疗技术不发达地区，该组病例中有5例（石膏外固定1例，牵引4例）在地市级医院进行保守治疗后出现骨折不愈合。对于完全性移位的股骨骨折，反复手法复位会导致骨折断端周围软组织损伤进一步加重，骨折局部血运严重破坏。石膏固定和患肢牵引对骨折的固定有限，患肢不经意的活动和肌肉收缩均会出现骨折端不稳、摆动，导致大量的骨痂形成、骨折线增宽、纤维软骨矿化失败，最终形成肥大性骨折不愈合，而骨折端血供应同时受损，则会导致萎缩性骨折不愈合。（2）手术操作不当。内固定的应用应严格按照AO技术原理进行安装，同时遵循生物学固定（BO）的原则，而在实际操作过程中不少手术者违背了以上原理和原则［4］。如螺钉与钻头的直径相配，骨孔攻丝、螺钉类型和长度的选择，螺钉安装的位置，螺钉安装顺序，内固定型号的选择，何时采用桥接、加压、中和钢板等，都有确实的适应证。如果没有接受以上原理，随意使用内固定，将会导致内固定过早松动、滑脱、断裂，从而影响骨折愈合。该组患者中绝大多数使用的是普通加压钢板，一些患者虽使用了锁定钢板，但先在骨折端安装锁定螺钉出现复位不良，还有较大骨折块未使用拉力螺钉以及钢板长度不够、髓内针过细过短等，从而导致骨折不愈合的发生。无视BO原则，在术中过分追求解剖复位使术后X线片更漂亮，过多地剥离骨折周围软组织及骨膜，严重破坏骨折部位血运，进而出现骨折不愈合。在本组一些严重粉碎性骨折患者中，术中将碎骨块游离出来拼凑好再复位骨折，这样使骨折块血运完全破坏成为了死骨。BO实际上是AO的延伸，更加注重保护骨端血运。（3）内固定材料单一、落后。在本组病例的骨折初期内固定治疗中，除外支架固定5例和克氏针内固定1例外，钢板固定45例（占60．0%），且绝大部位为普通加压钢板，髓内针固定仅19例。这种内固定手术治疗不仅很难避免进一步破坏骨折端血运，尤其是粉碎性骨折，而且固定作用不可靠，不能为术后早期功能锻炼提供有效的保证，因而不利于骨折愈合。1例患者行克氏针内固定，由于无法控制骨折端旋转剪力和异常活动而导致骨折不愈合；2～3枚可屈性髓内钉断端不稳定，抗旋转性不足，钉移位退出失去固定作用；外固定支架术后未及时复查，断端未能加压，多有间隙存在［5］。此外，多次钢板固定术也是突出的问题，表现为短钢板、普通钢板失败后换长钢板、加压钢板等［6］。
3．3 感染 本组有13例患者发生骨髓炎，其中12例发生在闭合性骨折术后（9例钢板螺钉固定，3例髓内钉固定），仅1例发生在开放性骨折外固定支架固定术后。感染将会恶化骨折愈合所需要的稳定内环境，使骨痂的形成和转化过程受到影响。骨折端感染可能是由于清创不彻底、血运破坏严重、有菌操作等［2］。对于挫伤严重或者已坏死的软组织应完全清除，即彻底清创，但是同时应注意保护骨折端血运，避免做过多的清除和剥离，更不能在炎性反应期进行内固定治疗，以免感染扩散［7］。此外，急诊手术行骨折复位内固定一方面易出现内固定器械消毒不达标，另一方面术后患者肿胀更严重影响伤口愈合，易致感染。还有一些骨髓炎患者是由于术后患者伤口换药不及时或者换药时没有严格执行无菌操作，导致伤口感染，进而使感染蔓延至骨折处。对于渗出较多的伤口需要取分泌物做细菌培养加药敏，并及时改用敏感抗菌药物，同时勤换药，必要时可每天换药1～2次。因此术中严格无菌操作、术后科学合理使用抗菌药物治疗和伤口及时换药对预防感染非常重要。
股骨骨折不愈合发生的原因很多，但是总的来说，高能量损伤、固定材料的选择及手术操作不当、术后感染是导致股骨骨折不愈合发生的主要原因。因此，在工作中处理股骨骨折的患者时，要根据患者受伤原因及机制及时采取恰当治疗措施，术前仔细评估选择最合适的固定材料，手术中兼顾AO和BO原则减少骨折端血运破坏，术后合理使用抗菌药物，细心护理伤口，以防止伤口及骨折断端发生感染，减少骨折不愈合的发生。
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