孙 刚
（重庆市沙坪坝区人民医院耳鼻咽喉科 400032）
电凝棒鼻内镜下行腺样体切除术文献上尚未发现报道。电凝棒为高频电刀较为特殊的电刀头之一，常用于腹腔镜胆囊切除术后胆囊床创面止血，因其电刀头为圆形钝头，接触面积大，止血效果好且不易损伤周围组织，所以，受到肝胆外科医生青睐。腺样体为淋巴组织，具有一定宽度及厚度，腺样体切除术最常见的困难为止血及复发问题。采用电凝棒行腺样体切除，只需要数分钟即可达到腺样体消融，几乎不出血，切除彻底，复发率低。高频电刀热副损伤范围大约1cm左右，直视下小心操作几乎不会损伤邻近器官与组织。与目前常见方法（刮除术、微波消融术、等离子射频消融术、动力系统吸切除术等）比较具有明显优势，值得推广。腺样体肥大是儿童期最常见的上呼吸道疾病之一，在儿童中的发病率为9.9%～29.2%［1］，易成为致病灶或影响吞咽及呼吸功能，一旦确诊应尽早进行腺样体切除术［2］。2011年8月至2013年8月本院巧用电凝棒鼻内镜下行腺样体切除术50例，术后随访6～12个月，取得较满意效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例患儿，其中，男26例，女24例，年龄4～15岁。其中，鼻塞、流涕22例，耳闷、耳痛并听力下降16例，睡眠时打鼾、呼吸暂停12例。其中，合并扁桃体2～3度肿大23例。患儿选择标准：经过纤维鼻咽镜检查，吸气时测量腺样体占后鼻孔腔范围比值大于2／3为腺样体肥大。CT或X线片测量矢状位腺样体厚度与鼻咽腔前后径比值（A／N）、鼻咽气腔有效气道前后径D值作为评价腺样体肥大的重要量化指标，当A／N＞0.71，D＜3mm时视为儿童腺样体病理性肥大指征。
1.2 器械 鼻内镜（0°、70°）、摄像系统、冷光源、髙频电凝机器及电凝棒。
1.3 方法 患儿取仰卧位，气管插管静脉复合麻醉，常规消毒、铺巾，放置麻醉开口器，用肾上腺素棉片收缩双侧鼻腔黏膜和鼻咽黏膜，再用2根吸痰管提起软腭并固定。运用鼻内镜（0°、70°）探查腺样体及咽鼓管圆枕的关系。先从口腔入路至鼻咽部，伸入电凝棒，选择合适档位（50～60）电凝，从腺样体下缘及左右两侧开始，向中央及后鼻孔推进，深度以口咽后壁延续平面为准［3］。对于腺样体过大并堵塞后鼻孔者，可以再从鼻孔入路处理鼻腔部分，直至完整去除腺样体组织。合并扁桃体肿大或慢性扁桃体炎、分泌性中耳炎者，可以同期行扁桃体切除术、鼓膜置管术。术后止血、抗炎、激素治疗3d。
1.4 疗效评价标准 随访6～12个月以上评定疗效满意度。满意：临床症状完全消失，鼻咽镜检查或鼻咽侧位X线片、鼻咽CT检查无腺样体增生或残留；较满意：临床症状大部分消失，鼻咽部腺样体部分残留或增生；不满意：临床症状无明显改善，腺样体残留或增生明显。
2 结 果
以上病例平均手术时间15min，术中出血量约0～10mL，术后均未见鼻出血及口腔内出血，术后1～3d吞咽时稍感咽部疼痛，疼痛程度与其他术式术后无明显差别，无饮水呛咳。术后2～4周检查鼻腔通畅，未见鼻腔粘连狭窄，软腭与咽后壁无粘连，腺样体切除彻底，手术创面光滑，黏膜完全修复。鼻咽部及咽后壁形态正常，咽鼓管咽口和圆枕正常。术后随访6～12个月以上，除了3例合并分泌性中耳炎者听力未完全恢复之外，其余复查听力皆正常，无腺样体复发。术前合并慢性鼻－鼻窦炎、鼾症或肺部感染者，术后症状消失或明显改善。最后统计，本组50例病例，其中，43例满意，7例较满意，0例不满意，满意率占86%。
3 讨 论
腺样体又称咽扁桃体，是位于鼻咽部顶后壁中线的淋巴组织，呈橘瓣状，是咽淋巴内环的重要组成部分［4］。正常生理情况下，6～7岁发育至最大，青春期后开始萎缩，至成年后基本消失。儿童时期由于机体免疫功能低下，再加上炎症反复刺激，腺样体增生肥大，从而引起分泌性中耳炎、鼻窦炎及鼾症等疾病的发生。所以，当腺样体肥大成为病灶或影响吞咽及呼吸功能时，应尽早行腺样体切除术［2］。但不少家长担心腺样体或扁桃体切除后会影响儿童免疫功能，而事实上，手术后患儿的免疫力不会受到任何影响。做好家长的思想工作让其同意和支持手术是手术的前提。
目前，手术方式很多，诸如腺样体刮除术、微波消融术、等离子射频消融术、动力系统切除术等，这些方法各有优劣势。腺样体刮除术属于传统手术，因为视野不清楚，刮匙用力的大小、方向仍需要靠术者的经验进行操作，加之腺样体与咽壁之间无纤维组织包膜，故腺样体不易彻底刮除［5］。而且术中止血较困难，术中术后出血较多。此方法基本被淘汰。腺样体微波消融术逐步替代了传统的刮匙刮除术，具有止血快、具有可切割性及消融等多种功能，但是由于微波刀头为针尖形，接触面积小，消融及切除效果差，手术时间长，不能使大部分的患儿达到理想的消融效果［6］。低温等离子射频消融是一项以电化学为基础的新技术，在40～70℃蛋白质可逆变性的温度范围内，靠“等离子体”产生的声波打断分子键，使蛋白质直接裂解成气体，从而达到对组织的切割和止血等多种功能。具有手术时间短、术中出血少的优点，而且其低温操作避免了高温对周围组织的损伤，术后疼痛较轻［7］。但是等离子刀头大多为一次性，手术成本较贵为其缺点，且该凝血刀头为双头针尖样，从鼻腔入路难度较大且易损伤鼻黏膜，术后容易发生粘连。电动吸切器切割组织快速准确，切割时间短，但出血较多，往往止血时间占据大部分手术时间，还需要借助压迫止血或其他工具如等离子、电凝止血，耗费更多的人力、物力、财力［8］。电凝棒切除腺样体，同时利用了其消融和止血的功能，能够达到完全切除腺样体而且几乎不出血。它尽管没有低温等离子的优势，但它消融的是病灶组织，直视下清楚地看到消融的层次，不易损伤咽鼓管圆枕及后壁组织。手术创面光滑平整，术后不易残留食物残渣导致细菌感染。咽部疼痛及异物感不明显，止血更加彻底，该组病例无1例发生术后出血。减少了术后再出血，术后几乎不使用抗菌药物，仅局部雾化或漱口用药即可达到预防感染的目的。手术切除彻底，避免了术后易复发的缺点。器械要求简单，电凝棒可以反复消毒使用，大大降低了手术成本。
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［3］安新山，曹文栋，张玲染，等.3种手术方法治疗儿童腺样体肥大疗效观察［J］.中国医学创新，2012，9（3）：45－46.
［4］蔡晓岚，刘洪英，范献良，等.儿童堵塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2003，38（3）：161－165.
［5］黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998：348－352.
［6］简勇.鼻内镜下微波切除儿童腺样体肥大的临床分析［J］.当代医学，2012，18（12）：102－103.
［7］徐明芳，王钦，万俐佳.低温等离子刀在儿童扁桃体及腺样体切除术中的应用［J］.北方药学，2013，10（2）：94－95.
［8］李希平，贾弘光，闫素英，等.鼻内镜下4种腺样体微创切除术式的比较研究［J］.中国微创外科杂志，2013，13（3）：275－278，283.
