中西药联合治疗急性乳腺炎的Meta分析

王 婷，吕 钢，甘 霖，曾 真，王亚冬，廖登辉

（重庆市中医院乳腺甲状腺科 400021）

急性乳腺炎是妇女哺乳期常见的急症，中医称之为乳痈，是常见多发病，占乳腺感染性疾病的75%［1］。该病多发生于产后1～2个月的哺乳期妇女，尤其是初产妇，多由金黄色葡萄球菌感染引起，其主要原因为产妇抵抗力下降、乳头内陷、乳腺导管先天性不通畅、产妇授乳经验不足，乳汁淤积、乳头破损等，病菌直接侵入乳管，上行至腺小叶扩散至乳腺实质所致［2］。患者主要表现为局部红肿热痛和畏寒发热等全身中毒症状，若不及时治疗可形成脓肿，此时往往需要切开引流，这不但对产妇健康有影响，婴儿也会因缺乳而影响正常发育。因此，采用合理有效的治疗方法是治疗该病的有力保证。经多年临床观察，在治疗该病时，除西医抗菌治疗外，加用中药内服外用标本兼治，疗效明显。本研究运用循证医学的原理，对既往符合纳入标准的文献进行疗效的系统评价，以获得中西药联合治疗急性乳腺炎的疗效和优势的证据，从而推广临床应用。

1 资料与方法

1.1 检索策略 以“急性乳腺炎”为主题词，“中西药”、“中西医”、“中药”、“西医”或“西药”为关键词检索2002～2012年中维普数据库、万方数据库及中国知网（CNKI），检索截止时间为2012年11月1日。

1.2 文献的纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）原始资料为已公开发表的文献；（2）研究类型为随机对照试验以及半随机对照试验，无论是否采用盲法；（3）研究对象必须为早期急性乳腺炎，即有明确的诊断标准；（4）干预措施：治疗组为中药（内服、外敷或二者均用）加西药联合治疗，对照组为单纯西药治疗；（5）有规范的疗效评价指标，本研究中采用治疗有效率；（6）两组观察例数和治疗例数明确。

1.2.2 排除标准 （1）研究对象无明确的诊断标准；（2）文献未提及随机，试验不是随机以及半随机对照试验；（3）未设对照组或组间均衡性差，无可比性；（4）样本资料交代不清或不全。

1.3 资料提取和质量评价

1.3.1 资料提取 两位评价者独立阅读文题和摘要，在排除明显不符合纳入标准的文献后，对可能符合纳入标准的文献进一步阅读全文，以确定是否真正纳入，然后交叉核对。若有分歧，通过双方讨论解决或由第三者协助判断。

表1 纳入文献的基本情况

1.3.2 方法学质量评价 纳入研究的方法学质量按照Cochrane手册质量评价标准［3］进行。评价内容包括：（1）随机方法是否正确；（2）是否做到分配隐藏；（3）是否采用盲法；（4）对退出或失访的报道要包括失访人数和原因；（5）是否采用意向治疗分析；（6）基线可比性。完全满足上述标准，发生各种偏倚的可能最小，为A级；部分满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不满足上述质量标准，发生偏倚的可能性为高度，为C级。

1.4 统计学处理 采用RevMan4.2软件对纳入的文献进行分析。当纳入研究的异质性检验结果P＞0.05时，说明各研究间异质性无统计学意义，采用固定效应模型；反之说明各研究间存在异质性，则采用随机效应模型。选择优势比（OR）作为效应尺度指标，计算其95%CI。采用倒漏斗图分析发表性偏倚。

2 结 果

2.1 文献检索流程和结果 通过阅读文题、摘要和全文，根据研究目的、纳入标准和排除标准进行筛选，剔除重复文献后，最终纳入79个随机对照试验，其中，符合纳入和排除标准的文献有18篇。最终纳入急性乳腺炎患者共计2021例，其中，治疗组995例，对照组1026例，纳入文献的基本情况见表1。18篇纳入的研究文献中均提及了随机分组，其中，3项描述了随机分组方法即文献［4，9，17］。18项研究均未提及分配隐藏和盲法，未描述退出和失访，亦未作意向性分析。3项研究质量分级评为B级，其余均为C级。

2.2 Meta分析结果 根据治疗方法的不同，按照下边几个方面进行分析：中药内服加西药vs.西药治疗急性乳腺炎，中药外用加西药vs.西药治疗急性乳腺炎，中药内服外用加西药vs.西药治疗急性乳腺炎。

2.2.1 中药内服加西药vs.西药治疗急性乳腺炎。

图1 中药内服加西药治疗急性乳腺炎的有森林图

图1可见异质性检验的χ2＝7.23，P＝0.61，因此，认为上述入选的文献无明显的异质性，故采用固定效应模型。10篇文献OR均位于无效线的右侧，合并效应值OR＝6.94，95%CI分别是4.71～10.23，合并效应Z＝9.78，P＜0.01，故认为中药内服加西药组疗效优势大于西药组。

图2漏斗图分析结果显示：图形散点分布稍不对称，考虑存在发表性偏倚。对此解释是可能与无统计学意义效果的研究（阴性结果）未能发表有关，此外也可能与方法学质量不高等有关。

2.2.2 中药外用加西药vs.西药治疗急性乳腺炎

图3可见异质性检验的χ2＝0.41，P＝0.94，因此，认为上述入选的文献无明显的异质性，故采用固定效应模型。4篇文献OR均位于无效线的右侧，合并效应值OR＝4.84，95%CI分别是1.84～12.72，合并效应Z＝3.20，P＝0.01，故认为中药外用加西药组疗效优势大于西药组。

图2 中药内服加西药治疗急性乳腺炎漏斗图

图3 中药外用加西药治疗急性乳腺炎的森林图

图4 中药外用加西药治疗急性乳腺炎漏斗图

图4漏斗图分析结果显示：图形散点明显对称，不存在发表性偏倚。

2.2.3 中药内服外用加西药vs.西药治疗急性乳腺炎

图5 中药内服外用加西药治疗急性乳腺炎的有效率图

图6 中药内服外用加西药治疗急性乳腺炎漏斗图

图5可见异质性检验的χ2＝3.35，P＝0.34（P＞0.05），因此，认为上述入选的文献无明显的异质性，故采用固定效应模型。4篇文献优势比OR均位于无效线的右侧，合并效应值OR＝8.69，95%CI分别是3.34～22.61，合并效应Z＝4.43，P＜0.01，故认为中药内服外用加西药组疗效优势大于西药组。

3 讨 论

本研究以有效为疗效判定标准，通过对18项研究按治疗方法分别进行Meta分析，结果显示，与单纯西药治疗相比，中西药联合治疗急性乳腺炎疗效较好，但存在一定的发表偏倚。此外，从纳入的文献上也可以发现以下问题：（1）本系统评价纳入的大多数为小样本随机对照试验，均未计算样本量，且研究质量低，没有1篇文献达到A级标准，也没有大样本、多中心随机对照临床试验，增加了产生偏倚的机会。（2）尽管所有研究都严格按照纳入与排除标准，但由于所有研究均未描述具体的随机方法及随机分配方案，因此，存在较大的实施偏倚、测量偏倚及选择性偏倚的可能性。“漏斗图”显示不对称分布，提示可能存在发表偏倚，这与所纳入研究的试验方法学质量低下，阴性结果的试验可能未发表，也可能与治疗组及对照组采用的中药方剂、给药方式、疗程不同及样本量偏小等因素有关。（3）中西药联合治疗所采用的中药类型及用药方法并不统一，即使采用相同的评价指标，疗程也未说明，疗效判定标准也不统一；因该病有反复发作的特点，因此，对疗效的评价不得不考虑复发的问题，而从本研究所纳入的18篇文献来看，均没有探讨复发的问题。（4）纳入的18篇文献均未对不良反应事件进行报道，对中西药联合治疗急性乳腺炎的安全性缺乏判断。上述这些问题提示今后应严格按照临床试验设计进行临床观察，使中西药联合治疗急性乳腺炎的疗效得到国内外同行的公认。因此，作者认为可以从以下几方面对中医药方法学质量加以改进：（1）增大样本量；（2）明确随机分配序列产生的原则和方法并严格执行，对随机分配方案做到有效隐藏；（3）尽量选用统一的疾病判定标准、规范的用药方案及统一、客观的效应指标；（4）重视不良反应的报道，注意药物不良反应的标准化监测和充分规范的报道；（5）随访期应足够长，以便观察患者是否复发等情况。

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