早期肠内营养对重症急性胰腺炎患者免疫功能及感染的影响

戴丽星，何 静

(湖北省中山医院重症医学科,武汉 430033)

重症急性胰腺炎(SAP)是临床常见急腹症之一，其病理特点为胰腺局部炎症引起的全身多脏器、系统的炎性反应综合征，发病机制复杂，病情凶险，常引起多器官功能障碍综合征(MODS)、休克，病死率高达10%～ 30%[1]。临床治疗采取非手术治疗的综合干预，而营养支持是重要的组成部分，可影响疾病的转归。SAP患者常伴有免疫功能降低，大部分合并全身炎性反应综合征，白黎智等[2]研究发现肠内营养中添加谷氨酰胺、精氨酸等可降低SAP患者的炎性反应，减少内毒素血症，降低炎性因子水平。基础研究发现肠内营养中补充精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 多不饱和脂肪酸等营养成分可加强机体免疫功能，防止肠黏膜屏障功能受损，避免肠内细菌易位，降低感染、MODS等严重并发症的发生[3-4]。本次研究旨在观察全肠外营养或早期肠内营养对SAP患者免疫功能影响，探讨不同营养方式下SAP患者继发感染的发生率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月至2013年5月本科治疗的SAP患者为研究对象，入选患者均符合中华医学会胰腺外科组制定的SAP诊断标准[5]，有胰腺坏死、胰腺脓肿、假性囊肿等局部并发症，CT检查分级为 D、E 级，Ranson≥3分、APACHEⅡ≥8分。排除病情严重需外科手术治疗，APACHEⅡ>25分，以及伴有严重代谢性疾病、恶性肿瘤或已出现继发性感染的患者。本研究共纳入52例患者，按入院顺序将其分为观察组和对照组，对照组采用完全肠外营养，观察组采用早期肠内营养，两组患者性别、年龄、入院时发病时间、病情危重程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者入院时一般情况的比较

表2 两组患者入院后不同时间CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的比较

*：P<0.05，与入院时比较；#：P<0.05，与同一时间对照组比较。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 入院后均采取保守治疗，包括禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌、使用抗生素等。两组患者营养时间均为14 d，对照组经中心静脉输注营养，总热量按 Harris-Benedict 公式计算，主要包括葡萄糖、氨基酸(乐凡命)、脂肪乳剂(力能)、10%氯化钾、10%氯化钠、维生素、微量元素(安达美)及胰岛素等成分。糖、脂供能比为1～2∶1；葡萄糖、胰岛素为4～5∶1，营养液混装入3 L袋中，输入时间不低于12 h。观察组入院前3 d先采用肠外营养，并在早期过渡为肠内营养，该组患者均置入凯复尔螺旋型鼻肠管，鼻肠管可在X线下调整方向或胃镜下钳夹帮助下通过幽门，注入泛影葡胺，在透视协助了解头端位置，确认其在空肠上段，距离Treitz韧带约30～40 cm。随着肠道功能开始恢复，自胃管中缓慢滴入加热的5%葡糖糖盐水，使肠道适应容量性改变，约500～1 000 mL/d，持续12 d。第5天开始选用预消化配方肠内营养混悬液 SP(百普力)，并使用L-谷氨酰胺、精氨酸，输注泵持续滴注并控制滴速,并加用生理盐水稀释，开始约25 mL/h，待患者适应后增加为80～100 mL/h，总热量、氮量的不足部分由肠外营养补充，持续2～3 d达全量后停止肠外营养。

1.2.2 评价标准 所有患者在入院时及肠内或肠外营养第8、14 d采集外周静脉血2 mL，采用密度梯度离心法分离细胞，单标记测定CD3、CD4、CD8，每 1×106个细胞加入100 μL 封闭液，4 ℃环境下与20 μL单抗(CD3-CY5、CD4+-FITC、CD8+-PE)作用约45 min，加入 FITC 标记的荧光二抗,再次在4 ℃下作用45 min,使用美国BD公司FACS Calibur流式细胞仪测定各淋巴细胞亚群比例；血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA采用免疫比浊法测定。

2 结 果

2.1 两组患者入院后不同时间CD3、CD4、CD8、CD4/CD8的比较 两组患者入院时CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8 d后与入院时比较，观察组CD3、CD4比例增加，而对照组改变不明显；两组患者CD8比例均降低，CD4/CD8比值升高；治疗8 d后组间比较，观察组CD3、CD4、CD4/CD8比值高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗14 d后与入院时比较，两组患者CD3、CD4比例增加，CD8比例降低，CD4/CD8比值升高；治疗14 d后组间比较，观察组CD3、CD4显着高于对照组(P<0.05)，但CD8、CD4/CD8差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表3 两组患者入院后不同时间免疫球蛋 水平的比较

*：P<0.05，与入院时比较；#：P<0.05，与对照组同一时间比较。

2.2 两组患者入院后不同时间免疫球蛋水平的比较 两组患者入院时IgG、IgM、IgA比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗8 d后与入院时比较，观察组IgG、IgM、IgA水平显着提高(P<0.05)，而对照组改变不明显；治疗8 d后组间比较，观察组免疫球蛋白水平显着高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗14 d后与入院时比较，两组患者IgG、IgM、IgA水平均有不同程度的提高(P<0.05)；治疗14 d后组间比较，两组IgG水平差异无统计学意义(P>0.05)，但观察组IgM、IgA水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3 肠内营养相关并发症及30 d内感染的分析 观察组肠内营养期间2例(7.69%)患者腹泻，可能与营养液渗透压较高、患者耐受性较低等因素有关，将肠内营养液百普力浓度稀释为50%后好转。2例(7.69%)腹胀，可能与肠功能恢复不佳等因素有关，给予多潘立酮、莫沙必利等药物促进胃肠动力后好转。1例(3.85%)患者胃反流，经床旁B超、影像学检查确定营养管位置并调整患者体位后好转。对照组中出现2例导管相关性感染，4例腹腔感染及感染性休克，出现1例胰腺周围感染，1例肺部感染及感染性休克，2例患者因感染性休克或MODS死亡。观察组未出现导管相关性感染，1例腹腔感染，2例肺部感染，1例因MODS死亡。对照组、观察组感染率分别为30.77%(8/26)、11.54%(3/26)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

SAP常伴有胰腺组织出血、坏死，肠黏膜屏障受损、肠内细菌易位等病理变化，加之全身性营养不良、代谢紊乱等因素，患者的免疫功能处于失衡状态，有报道发现肠内营养支持可改善SAP患者的预后[6-7]，但何时开始肠内营养尚无定论。既往研究认为SAP患者胰腺炎症控制、病情稳定、胃肠功能开始恢复、淀粉酶恢复正常后开始肠内营养，一般在发病后7～10 d。但也有学者认为SAP入院后72 h内给予空肠远端肠内营养是安全、可行的，不会影响心、脑等重要器官的血供[8]。本研究中观察组患者经历了入院后3 d的肠外营养即准备阶段，随着肠道功能开始恢复进入肠内营养过渡阶段，然后为肠内营养稳定阶段。本研究发现治疗8 d后观察组CD3、CD4比例增加，而对照组改变不明显；组间比较，观察组CD3、CD4、CD4/CD8比值高于对照组，并且治疗14 d后观察组CD3、CD4高于对照组。上述结果提示相对于全肠外营养，早期肠内营养可在短期内提高CD3、CD4淋巴细胞比例，降低炎症抑制性淋巴细胞亚群CD8的比例，恢复SAP患者的淋巴细胞平衡。

另外，本研究发现治疗8 d后观察组的IgG、IgM、IgA水平显着高于对照组(P<0.05)；治疗14 d后两组患者IgG、IgM、IgA水平均有不同程度升高(P<0.05)，但观察组IgM、IgA水平高于对照组(P<0.05)。上述结果提示早期肠内营养可提高SAP患者体内免疫球蛋白水平，有效改善营养不良、免疫功能低下等情况，国外学者临床研究发现，在遵循适时、适量的原则下，对生命体征平稳的SAP患者实施早期肠内营养可降低炎症指标水平，改善预后[9-10]。本研究与之相符，在入院后3 d即治疗窗口期开始给予肠内营养，并包含谷氨酰胺、精氨酸等成分，有利于提高IgM、IgG、IgA等免疫球蛋白水平，改善机体、肠黏膜的免疫功能[11]。

营养支持在SAP治疗中具有重要作用，可降低SAP患者MODS发生率和病死率[12-13]。本研究中观察组感染率显着低于对照组，提示CD3、CD4等淋巴细胞比例恢复平衡，免疫球蛋白水平恢复有利于改善SAP免疫功能，从而降低继发感染率，可能与SAP早期出现肠屏障受损、细菌易位，而肠内营养可有效避免肠黏膜细胞凋亡，维持肠道屏障完整性，从而防止细菌易位有关[14]；也可能与长期全肠外营养容易引起高血糖，中心静脉导管感染率较高，菌血症诱发全身性感染的风险增加等因素有关[15-16]，其具体机制，尚需进一步研究。

综上所述，早期肠内营养可恢复淋巴细胞亚群的比例平衡，提高免疫球蛋白水平，降低继发感染率，但早期肠内营养本身也存在一些并发症，例如呕吐、腹泻等胃肠道反应，鼻肠管移位等，临床治疗期间需严格控制输入速度，密切观察患者体征的变化，防止肠内营养相关并发症的发生、发展。

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