袁翠华，蒋 垚△，王 旭，周之平，林少平，李惠梅，程宏振

（1.苏州大学医学院，江苏苏州215000；2.福建医科大学附属闽东医院骨科，福建宁德355300）

取四肢磁性微细金属异物在骨科日常诊治中经常遇到。微细金属异物存留体内多为爆炸伤、机器压榨伤、铁砂枪弹伤、肌肉注射针头折断所致[1]。这些异物存留于体内，若不取出将有可能造成创口感染、疼痛、二期感染，乃至败血症的发生。目前文献上针对骨科四肢取磁性异物的研究报道较少，本研究利用超强磁铁辅助下取磁性异物展开研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2004年8月至2013年10月四肢磁性异物残留在本院骨科行取异物手术患者41例。病例资料分组按照随机化原则的办法：门诊病历尾号为单数的归入依据传统方法取磁性异物组（对照组），门诊病历尾号为双数归入超强磁铁辅助下取磁性异物组（试验组）。其中对照组19例，男15例，女4例，年龄18～55岁，平均30.5岁；其中爆炸伤3例、机器压榨伤9例、铁砂枪弹伤1例、肌肉注射针头折断所致6例，均无合并伤。试验组22例，男17例，女5例，年龄16～60岁，平均33.0岁；其中爆炸伤5例、机器压榨伤7例、铁砂枪弹伤2例、肌肉注射针头折断所致8例，其中2例多次求诊本院取异物失败，到本院时已合并创口感染。

1.2 仪器与工具 （1）超强磁铁：钕铁硼永磁王磁铁，数个，不同大小，型号（图1）。（2）C臂机（西门子公司福建医科大学附属闽东医院手术室提供）。（3）本试验发明的无磁不锈钢甲状腺拉钩2把，手外科拉钩2把，无磁不锈钢血管钳中号2把，小号2把。（4）精确刻度为0.2mm的游标卡尺。（5）等离子低温灭菌设备1台（福建医科大学附属闽东医院手术室提供）。

图1 试验组用的不同规格超强钕铁硼永磁体

1.3 方法

1.3.1 试验组治疗方法 （1）术前准备：术前先拍X线片提示磁性金属异物的部位数量大小形状性质距离体表的尺寸及与邻近组织器官的关系。根据术前的X线片估计异物情况，将合适形状、大小的超强磁铁置入等离子灭菌器低温消毒。（2）麻醉：大部分的异物可在表面麻醉下进行如果异物位置深或异物量多估计手术复杂时间长可在臂丛阻滞或硬外麻醉下进行。（3）手术方法：麻醉成功后将消毒好的无菌超强磁铁置于体表。手术过程一般会遇到两种情况若能感受到引力，说明异物位置较表浅，一般距离体表不超过1cm。据其产生的引力最大处作切口用本研究所用的无磁不锈钢拉钩拉开创面，用无磁血管钳分离组织，沿着引力源处探查，将电磁铁置于创面内，若发现少许肌肉颤抖，说明磁性异物躲藏在该肌肉处，做部分肌肉探查后，磁性金属异物异物可快速顺利取出。若将超强磁铁置于体表探查，未能感受到引力存在，说明异物位置较深，一般距离体表大于1cm。此时可据术前线情况估计异物情况，适当术中予以X射线透视辅助下做切口，用本研究所用的无磁不锈钢拉钩拉开创面，用无磁血管钳分离组织，一般情况下，除了特殊的枪击伤、爆炸伤，异物一般不会太深，适当术中予以X射线透视，分离适当皮肤组织超强磁铁置于创面内一般能感受到磁力，依据其产生的引力作为引导分离组织，注意避免伤及重要血管及神经磁性金属异物在其引力作用下一般不会发生游走现象此时磁性金属异物可快速顺利取出，术中可大大减少X光机的使用次数，很多情况下甚至不用X光机变可取出异物。

1.3.2 对照组治疗方法 术前、术中依据X光机透视引导，避开重要神经、血管，边探查，边取异物。

1.3.3 观察指标 统计试验组每例手术时间及平均手术时间；每例X射线透视次数及平均透视X线光机的次数。对照组每例手术时间及平均手术时间；每例X射线透视次数及平均透视次数。

1.4 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件进行分析，手术时间以±s表示，X射线照射次数由于属于偏态分布，因此采用中位数及最大值、最小值表示。数据若符合正态分布及方差齐性，则采用两个独立样本t检验，否则采用Wilcoxon秩和检验比较两组的差异。检验水准α＝0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗效果比较 试验组平均手术时间（11.98±3.92）min，对照组平均手术时间（29.91±11.87）min，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组照射X射线次数中位数为0次，对照组照射X射线次数中位数为5次，两组差异亦有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组术后均予以抗感染、换药处理，术后均无并发症。对照组10例住院，平均住院时间5d，观察组2例住院，平均住院时间7d。

表1 两组手术时间及X射线照射次数比较

2.2 典型病例 男，32岁，因3年前因左手被土制猎枪击伤后求诊当地医院诊断为左手枪击伤异物残留，3年来多次求诊外院，外院均拒绝收治，两家医院曾予以行取异物术，以失败告终。2周前因出现感染，到本院求诊。经抗感染治疗后，行取异物术，术中因钢珠异物位置深，取出难故运用超强磁铁辅助下，钢珠异物轻松取出，无残留术后因金属异物已取出。故感染很快得到控制，见图2、3。

图2 术前X线片显示患者左手被猎枪击伤后钢珠异物存留

图3 术后X线片显示超强磁铁辅助下钢珠异物已被取出

3 讨 论

3.1 超强磁铁辅助取金属异物的适应证和禁忌证 超强磁铁辅助取金属异物的适应证很广，凡是留置于体内为磁性金属异物的都可以运用此技术进行取异物，尤其适用于体表及四肢的磁性异物。禁忌证有，（1）心脏起搏器植入患者：因为起搏器接触强磁场后会导致电重置，通俗的说就是会让起搏器以一种故障频率工作，接程控仪后还可能会显示电池ERI，需要尽快找医生用程控仪重新调参数。（2）非磁性异物：对于玻璃、沙子等非磁性异物残留体内，运用超强磁铁辅助取异物无效。

3.2 手术注意事项 运用超强磁铁辅助取金属异物术中要配合运用无磁不锈钢甲状腺拉钩2把，手外科拉钩2把，无磁不锈钢血管钳中号2把，小号2把。如果术中用普通的拉钩和血管钳存在磁性，导致无法暴露创口，干扰磁性异物的取出。此外术暴露时注意避免损伤神经血管。

3.3 对异物的定位方法 目前，文献上对去微小金属异物的方法无固定的方法和统一的术式。不同的术者有不同的描述。任洪昌[2]提出“十字坐标定位法”，利用创口放十字金属架，再行X射线定位判定异物的位置，再用亚甲蓝画出。李俊等[3]提出银针定位法：在X射线透视下，用两枚银针呈90°，各从不同方向插入，定位判断异物。吴培德等[4]利用异物X射线透视下的体表垂直投影点位切口，此点与异物间的距离为切入深度，邵斌等[5]利用X射线光机透视下金属网线定位法，朱宜国等[6]提出用自制瞄准器定位器定位，用髓核钳取出异物。张中原等[7]提出术前查CT并结合X射线线片，术中根据解剖标志及结合体表标记，当到达异物解剖定位区域时，用探针或结合血管钳寻找异物。鲁伟等[8]提出对于异物采取X射线结合CT三维扫描，从原创口寻找术中结合X射线透视，应用探针、血管钳、刮匙将异物取出。陆盈等[9]对X线片定位失败的金属异物采用术前超声定位，术中超声音追踪的方法寻找、定位异物。虽然上述取异物的方法报道多种，但上述方法大多繁琐，且定位准确性差。完全依赖CT不现实，因CT较昂贵无法普及，且术中因患者体位改变和术中操作，异物会发生位置上的游离。超声容易受到骨骼、肌肉、肌腱的影响[10]。内窥镜需特殊设备，得不到推广。传统方法中报道应用最多的是在X光机透视引导下，边透视，边探查寻找异物，但这耗时间，且术者会摄入大量X射线。笔者根据术前线片初步了解异物的部位数量大小、形状、性质、距离体表的尺寸及与邻近组织、器官的关系再结合术中超强磁铁产生的引力最大处作定位，必要时术者辅助X光机进一步定位较准确且操作简单。

3.4 传统依赖X光机取异物和本方法取异物的比较 很多骨科医生认为取异物最好在电视线透视辅助下进行。但该方法有如下缺点：需术中边透视，边探查寻找异物，但这耗时间，且术者会摄入大量X射线，带来医源性损害；探查时组织会发生震动异物在大部分情况下会发生游走，所以X射线下手术切入口仍未必是异物体表垂直投影点；即使血管钳触及了异物异物大部分情况下仍会发生游走退缩术中异物会随着血管钳前进而退缩。超强磁铁辅助取出磁性金属异物的特点：大多数情况下无需X射线透视，除非异物位置很深，手术操作当中可不在X光机下进行，术者无需摄入大量X射线；手术所需设备简单不需借助特殊器械；在磁力作用下，磁性异物一般不会发生游走，血管钳钳抓异物时，异物不会发生游走、退缩，将磁铁靠近置于血管钳柄上时，磁性异物还能主动吸附于血管钳上。

3.5 磁铁的选择 1984年，Sagawa等[11]报道了 NdFeB系永磁材料以来，钕铁硼永磁体以其优良的物理性能一直被科学界广泛研究。钕铁硼具有高剩磁、高磁能积和大矫顽力，是第3代稀土永磁材料中性价比最高的磁性材料，被誉为“磁王”。其磁性是普通磁铁的几十倍，他能吸起自身体质量640倍的重物。与普通磁铁相比较运用超强钕铁硼磁铁仅需较小的体积便可产生大磁力。文献上有报道电磁铁辅助取异物，本课题研究早期也是研究运用电磁铁取异物[1]，通过研究发现电磁铁有以下缺点：短时间工作约5min后开始导热，约10min便会烫手，无法在手术中长时间操作；需特殊的能调电压的变压设备，不容易携带；磁性大小和电压有关，且远远小于钕铁硼磁体。因此超强钕铁硼永磁体更适合临床取磁性异物运用。

综上所述，钕铁硼永磁铁辅助下四肢取磁性异物的方法手术方法时间短，所需X线光机的曝光次数少，取磁性异物简单、安全。

[1] 袁翠华，王旭，刘寿坤，等.电磁铁辅助磁性金属异物取出术28例体会 [J].中国骨伤，2010，23（1）：15-16.

[2] 任洪昌.口腔颌面部磁性异物的定位与手术[J].口腔医学，1987，9（14）：11-12.

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[4] 吴培德.微细金属异物取出术体会[J].华南国防医学杂志，2006，20（10）：64-65.

[5] 邵斌，袁志峰，李勇.利用金属网X线平片法进行软组织内金属异物三维定位[J].实用临床医学，2009，10（4）：41-42.

[6] 朱宜国，王甫亚，李柳炳.自制瞄准器探取肢体显影小异物23例体会[J].实用骨科杂志，2010，4（16）：309-310.

[7] 张中原，张保军，何震，等.颈深部金属异物的外科治疗[J].创伤外科杂志，2001，3（4）：277-278.

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[9] 陆盈，肖沪生，银浩强，等.超声诊断软组织内金属异物的评价[J].上海医学影像，2007，16（2）：172-173.

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[11] Sagawa M，Fujimura S，Togawa N，et al.New material for permanent magnets on a base of Nd and Fe（invited）[J].J Appl Phys，1984，55（6）：2083-2087.