牟华明，邵 江，牟一丹，庞小华，刘 燕（重庆三峡中心医院心内科404000）
不稳定性心绞痛病情变化快，可逆转为稳定性心绞痛，也可能迅速发展成为急性心肌梗死，甚至心脏猝死。研究显示，有多种危险因素与心脏事件发生具有相关性，早期对其加以评估，进而采取积极有效的治疗措施，对减少心血管事件的发生至关重要。本研究拟通过随访不稳定性心绞痛患者，分析其临床资料、冠状动脉病变程度，了解其与心血管事件发生有关的因素。
1 资料与方法
1.1 一般资料 入选病例来自本院2009年3月至2012年9月被诊断为不稳定性心绞痛的住院患者。入选标准参照中华医学会心血管分会关于不稳定性心绞痛的诊断与治疗建议。排除标准：急性心肌梗死，严重瓣膜病，恶性肿瘤，严重肝，肾功能不全，急性感染性疾病，1 个月内曾做手术或受严重创伤者。共 入 选 病例189例 患 者，男148例（78.3%），女41例（21.7%），平均年龄（60.9±11.5）岁。189例患者随访1年，其中18例失访（占9.5%）。发生心血管事件共24例（心血管事件组），其中有1例患者发生心源性猝死，5例发生心肌梗死，3例行冠状动脉介入术，1例行冠状动脉旁路移植术，14例因急性心力衰竭住院治疗。无心血管事件组147例。两组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、吸烟、早发心血管病家族史、体质量指数（BMI）、腰／臀围比及血脂方面差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法 全部患者均常规化验血脂、血糖、超敏C-反应蛋白（hsCRP）、脑钠肽（BNP）等指标。行128 层CT冠状动脉成像检查，冠状动脉病变程度的评估采用冠状动脉Gensini 评分，每处病变的积分为狭窄程度评分乘以病变部位评分，每例患者的积分为所有病变积分的总和，见表1。冠状动脉钙化积分分析：利用钙化积分软件对各支冠状动脉进行钙化分析，标记各支冠状动脉的钙化区域，自动得出冠状动脉及其主要分支的钙化积分值及总积分值。记录入选患者的基线特征，对入选者进行电话或门诊随访，随访期限为纳入研究后的1年内。所有入选患者均按照适应证常规给予阿司匹林、β受体阻滞剂、他汀类、硝酸醋类、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等药物，高血压患者加用降压药，糖尿病患者给予降糖治疗。心血管事件包括死亡、心肌梗死、急性心力衰竭、行冠状动脉介入或冠状动脉搭桥术，其中心血管原因死亡指：致死性心肌梗死，致死性卒中、猝死。当心血管事件发生时，详细核实资料，当死亡发生时，明确具体的死亡原因。
1.3 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，均数比较采用t 检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。应用Logistic 回归模型分析各因素与心血管事件的相关性。以P＜0.05 为差异有统计学意义。
表1 Gensini 评分
2 结 果
2.1 两组hsCRP、BNP、Gensini 评分、冠状动脉钙化积分比较心血管事件组hsCRP较无心血管事件组显着增高（P＜0.05）；同时心血管事件组BNP较无心血管事件组显着增高（P＜0.05）；Gensini 评分在心血管事件组显着增高（P＜0.05）；而冠状动脉CT显示，病变部位、病变支数、冠状动脉钙化积分在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
2.2 Logistic 回归分析结果 以心脏事件为因变量，以年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸咽史、BMI、肌钙蛋白Ⅰ（c TnI）、hsCRP、TG、TC、载脂蛋白（Apo-A）、Apo-B、血糖（Glu）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、URI、Gensini 评分作为自变量的多因素Logistic 回归分析显示，hsCRP、BNP、Gensini 评分与发生心血管事件呈独立相关性（P＜0.05）。见表3。
表2 两组hsCRP、BNP、Gensini 评分、冠状动脉钙化积分比较
表3 hsCRP、BNP、Gensini 评分与心血管事件发生的Logistic 回归分析
3 讨 论
不稳定斑块破裂并继发血栓形成是不稳定性心绞痛患者心血管事件发生的病理基础，在此过程中炎性反应作为触发机制起很大作用［1］。大量研究显示，CRP作为最具有标志性的炎症因子，与炎症活动及动脉硬化斑块的稳定状态密切相关，它参与AS发生、发展的多个重要环节。CRP 可刺激单核细胞释放组织因子，由经典途径激活补体系统等造成血管损伤，因此，CRP 可反映斑块的稳定状态并可预测斑块的预后［2］。由于CRP的血浓度可长期保持稳定的异常值，hsCRP 水平被认为是对冠心病病情及预后判断一个敏感的实验室指标。Sheikh 等［3］的研究表明，在急性冠状动脉综合征中hsCRP明显增高，且增高的程度与病情及随后发生的心脏事件明显相关。
BNP 是由心脏分泌的32 个氨基酸的多肽，BNP 是检测左室功能障碍的有效指标，室壁张力增加促使心室释放BNP［4-5］。除此而外，近年来发现，心肌缺血亦是BNP释放的重要刺激因素，一过性缺血可能使BNP 与心肌缺血成比例地合成和释放，BNP水平能反映缺血损伤的范围和严重程度，BNP 与急性冠状动脉综合征的近期和远期死亡危险呈强关联，BNP 能对急性冠状动脉综合征患者提供独立而重要的预后信息［6］。氨基末端BNP（N-proBNP）亦是评价急性冠状动脉综合征临床预后的重要指标［7-8］。本文结果显示心血管事件组患者的hsCRP及BNP水平均高于无心血管事件组，而经Logistic 回归分析后得出hs CRP 及BNP 均是发生心血管事件的危险因素之一。
已有研究结果表明，冠状动脉Gensini 评分对冠状动脉病变程度的评估是一种非常有效的方法［9］，既往要获取这项指标，需进行传统冠状动脉造影，由于其创伤性，不能作为冠心病的筛查手段。Yorgun 等［10］发现通过16 层螺旋CT冠状动脉成像可评估冠状动脉狭窄程度，并能预测心血管事件发生。本研究中通过128层螺旋C T冠状动脉成像测定2项指标：Gensini 评分及冠状动脉钙化积分。由于扫描速度快，时间及空间分辨率大大提高，对冠状动脉的狭窄程度及斑块的性质判断均更为精确。同时作为一种方便、准确、无创、可重复的冠心病检查手段，在临床上的应用日渐广泛。有研究显示冠状动脉病变越严重，Gensini 评分越高。而冠状动脉病变越严重，发生心血管事件越多，因此Gensini 评分成为不稳定性心绞痛患者预后较差的预测因子［11］。本研究结果显示，心血管事件组Gensini 评分高于无心血管事件组，分别为（58.56±28.78）分和（44.68±19.42）分，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；Logistic 回归提示Gensini 评分与心血管事件发生呈独立相关性（P＜0.05）。
曾有报道认为CT冠状动脉钙化的量化检测对冠心病的早期诊断及预防具有临床意义，但De Carvalho 等［12］研究发现冠状动脉钙化积分与心血管事件的发生并不一致。本研究结果显示，有心血管事件组冠状动脉钙化积分较无心血管事件组有增高趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。由于受多种因素的影响，冠状动脉钙化积分对冠心病的预测有假阳性及假阴性存在，故本指标对不稳定性心绞痛患者近期预后评估价值有限。
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