赵 娜，李有长，程 波，刘朝文△
(1.重庆市妇幼保健院麻醉科 404000；2.重庆医科大学附属第一医院麻醉科 400016)
论着·临床研究
妇科腹腔镜手术对子宫切除术患者术后下肢深静脉血栓的影响*
赵 娜1，李有长1，程 波2，刘朝文1△
(1.重庆市妇幼保健院麻醉科 404000；2.重庆医科大学附属第一医院麻醉科 400016)
目的 对比观察腹腔镜手术与开腹手术对良性肿瘤妇科患者子宫切除术后凝血功能及下肢深静脉血栓(DVT)的影响。方法2014年4月至2015年4月纳入该院因非恶性肿瘤疾病拟行子宫全切手术患者110例，其中，腹腔镜组57例，开腹手术组53例。两组患者均在全身麻醉下进行手术。观察患者术前、术毕、术后24 h、术后48 h、术后72 h活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)；并在术后24、48和72 h行双下肢超声检查明确有无DVT形成。结果两组患者术毕PT低于其余各时间点(P<0.05)；术毕时和术后24 h APTT低于其余观测时间点(P<0.05)；术毕时和术后24 h血浆FIB水平高于其余观测时间点(P<0.05)；两组间PT、APTT及FIB水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后D-D水平较术前均显着升高，腹腔镜组术后24 h D-D水平高于开腹手术组，术后48 h D-D水平低于开腹手术组(P<0.05)；腹腔镜组与开腹组术后72 h内下肢DVT发生率分别为14.04%(8/57)、5.66%(3/53)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论开腹手术及腹腔镜手术均明显激活机体凝血系统，引起下肢深静脉血栓形成；与开腹手术相比，腹腔镜手术并不降低子宫切术后DVT的发生率。
腹腔镜；子宫切除术；静脉血栓形成；血液凝固
腹腔镜手术由于创伤小、术后恢复快等优点已成为临床妇科手术常用的手术方式。目前，关于腹腔镜手术对患者下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)的影响尚不明确，一方面认为腹腔镜手术术中应激创伤小，患者术后恢复快，利于早期活动[1]，可避免DVT；另一方面术中CO2气腹及膀胱截石体位可引起下肢静脉血流淤滞，促进患者血栓前状态，诱发DVT[2-3]。目前，关于腹腔镜手术是否更易激活患者凝血功能、诱发DVT存在争议[4-5]。本研究拟以妇科全子宫切除手术患者为研究对象，对比观察腹腔镜手术及开腹手术对患者术后早期下肢DVT及围术期凝血功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本研究为前瞻性、非随机、对照、观察研究。于2014年4月至2015年4月纳入本院因子宫肌瘤、子宫腺肌病等非恶性肿瘤疾病拟行腹腔镜或开腹子宫全切手术患者110例，其中，腹腔镜组57例，开腹手术组53例。纳入标准：年龄18～65岁，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，体质量指数(BMI)20～29 kg/m2，手术时间1～3 h，自愿加入本研究并获得知情同意书的患者。排除标准：术前检查提示凝血功能障碍的患者；异位妊娠手术患者；术前糖尿病、长期使用雌、孕激素或其他影响凝血功能药物的患者；术前存在严重肝肾功能障碍的患者(肝肾功能检查指标超过上限值50.00%)；术前存在下肢DVT或有DVT史的患者；术后早期需进行抗凝治疗的患者；排除其他不能合作的患者。研究期间使用了止血药或其他影响凝血功能药物的患者退出本研究，其数据不纳入统计。所有患者术前3 d内均行凝血功能检查，包括活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(D-D)，并在手术前24 h行双下肢深静脉多普勒超声检查。
1.2 麻醉及手术方案 常规术前禁食、禁饮。进入手术室后开放外周静脉，常规监测心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、无创动脉血压(NBP)、呼气末二氧化碳(PETCO2)、体温(T)。采用咪达唑仑2 mg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、维库溴铵0.12 mg/kg进行麻醉诱导。术中采用丙泊酚全凭静脉麻醉，行BIS麻醉深度监测，维持患者麻醉深度评分于40～60分。术中间断注射舒芬太尼及维库溴铵维持镇痛和肌松作用。围术期补液治疗采用乳酸林格氏液或羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。腹腔镜手术患者取头低足高膀胱结石位，建立气腹时充气速度不超过2.5 L/min，气腹压力不超过12 mm Hg，术中监测患者动脉血气，调控患者酸碱代谢平衡；开腹手术按照临床常规路径进行。所有腹腔镜手术或开腹手术患者麻醉及手术均由同一组麻醉医生或外科医生执行。
1.3 观察指标及评估方法 观察并记录两组患者年龄、BMI、ASA分级、手术时间、术中出血量、术中输液量；监测并记录两组患者术前、术毕时、术后24 h、术后48 h及术后72 h的APTT、PT、FIB水平、D-D；并于术后24、48和72 h由超声科医师采用多普勒超声对患者行双下肢深静脉(肌间静脉丛，胫前、后静脉，腓静脉，腘静脉，股深、浅静脉)检查，以明确有无DVT形成，并记录患者有无下肢疼痛、腓肠肌压痛等症状。
2 结 果
2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、BMI、ASA分级、手术时间、术中输液量等方面组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组术中出血量少于开腹组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。
表1 两组患者一般资料比较
2.2 凝血功能监测 两组患者术前各凝血功能指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组患者术毕时PT明显低于其术前及术后24、48、72 h水平，其余时间点比较差异无统计学意义，各时间点两组间比较差异无统计学意义(重复测量方差分析：F时间=77.76，P<0.001；F分组=0.252，P=0.616；F时间*分组=2.267，P=0.061)；两组患者术毕时及术后24 h检测APTT结果低于其余观察时间点，各时间点两组间比较差异无统计学意义(重复测量方差分析：F时间=135.865，P<0.001；F分组=1.888，P=0.172；F时间*分组=2.381，P=0.051)；两组患者术毕及术后24 h的FIB明显高于其余各时间点，两组间比较差异无统计学意义(重复测量方差分析：F时间=66.72，P<0.001；F分组=0.838，P=0.362；F时间*分组=1.477，P=0.208)，见表2。
2.3 D-D水平比较 两组患者术前D-D水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后各观测时间点D-D均高于术前，术后24～48 h达到高峰；腹腔镜组术后24 h D-D水平高于开腹组，术后48 h低于开腹组，其余各时间点组间比较差异无统计学意义(重复测量方差分析：F时间=966.317，P<0.001；F分组=4.189，P=0.043；F时间*分组=14.836，P<0.001)，见表3。
2.4 双下肢超声检查结果 腹腔镜组患者术后72 h内双下肢DVT阳性率为8/57(14.04%)，开腹组患者术后72 h内双下肢DVT阳性率为3/53(5.66%)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组8例DVT阳性患者中7例(87.50%)于术后24 h时检出，1例(12.50%)于术后48 h时检出；开腹组3例患者中，1例(33.33%)于术后24 h时检出，余2例(66.67%)于术后48 h时检出。所有阳性患者DVT均发生于腓肠肌间静脉丛，无患者诉下肢疼痛或腓肠肌压痛等症状或体征。
表2 两组患者围术期各观察时间点凝血功能检测结果比较
表3 两组患者围术期D-D检测结果比较
3 讨 论
腹腔镜手术现已成为腹、盆腔外科手术常用的手术方式，多项研究明确其可与开腹手术达到类似的手术效果，并且具有创伤应激程度低、术后恢复快的优点[6-8]。DVT是手术后严重并发症之一，其发生主要与静脉血流淤滞、血液高凝状态、血管内皮损伤有关[9]。目前，关于腹腔镜手术对术后DVT的影响存在明显争议[10]，就其病理生理改变而言，腹腔镜手术时间长、术中CO2气腹阻碍下肢静脉回流引起静脉血流淤滞，并可能引起机体应激反应，激活凝血系统，然而其较开腹手术而言仍具有手术创伤小、应激反应轻的特点。关于气腹手术和开腹手术对凝血系统激活作用的轻重，研究结论仍不一致[3-4]。Cui等[11]一项针对结肠癌腹腔镜与开腹手术对术后DVT的系统评价结果显示，腹腔镜手术和开腹手术术后DVT的发生率无明显差异。
本研究发现，腹腔镜与开腹手术均明显激活凝血系统，缩短PT、APTT时间，增加血浆纤维蛋白原的量，两组患者术后D-D均明显升高，双下肢超声检查所示的DVT发生率无明显差异。该研究结果与付燕燕等[12]前期研究结果基本一致。然而，本研究结果提示，两种手术方式后下肢DVT的高发时间可能存在差异，腹腔镜手术后DVT多在术后24 h发生，而开腹手术则以术后24～48 h更明显。D-D的检测结果也与超声检测结果吻合，术后两组患者D-D水平均较术前明显升高，术后24 h腹腔镜组患者高于开腹组，而术后48 h开腹手术组患者则高于腹腔镜组。如前所述，静脉血流淤滞、血液高凝状态、血管内皮损伤是下肢DVT发生的主要机制，而不同手术引起患者发生血流淤滞的时间可能存在一定差异。手术中体位固定和术后卧床均是引起下肢静脉血流淤滞从而诱发DVT的因素。本研究结果提示，与开腹手术相比，腹腔镜手术中气腹加重的下肢静脉血流淤滞可能是腹腔镜手术患者术后较早出现下肢DVT的原因。由于腹腔镜患者术后恢复较开腹手术患者快，术后早期活动及功能锻炼较早[1]，可避免术后卧床引起的下肢静脉血流淤滞，可能是其术后48 h后不易发生DVT的保护机制。相比而言，开腹手术患者术中下肢静脉回流障碍较轻，其DVT发生主要与术中凝血机制激活和术后卧床致血流淤滞有关。随着术后患者活动的增加，术后72 h超声检查所有患者肌间静脉丛血栓均消失。
Cui等[11]系统评价显示，结肠癌术后DVT发生率为0.80%～1.30%。付燕燕等[12]研究报道，开腹子宫切除手术后DVT发生率为9.10%，腹腔镜手术后为6.30%。郭海雁等[13]研究结果显示，开腹和腹腔镜全子宫切除手术后DVT发生率分别为9.09%和5.0%。本研究中开腹手术和腹腔镜手术后下肢DVT发生率高于上述研究，可能与本研究方法不同有关。本研究采用双下肢超声检查以探测DVT发生，这较临床症状或体征检查可大大提高DVT检出率[14-15]。此外，本研究DVT检查阳性患者均未发现阳性症状或体征，提示术后早期DVT发生率可能较临床观察所得的结果更高。
本研究显示腹腔镜组术后DVT发生率与开腹手术无差异，这可能与本研究样本量较小有关。此外，本研究所报道DVT发生率为超声检查所得，具有临床意义的DVT发生率在2种手术间的差异尚需更大样本量研究进行探索。
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Impact of laparoscopic surgery on incidence of deep venous thrombosis in lower limbs in patients undergoing hysterectomy*
ZhaoNa1,LiYouchang1,ChengBo2,LiuChaowen1△
(1.DepartmentofAnesthesiology,ChongqingHealthCenterforWomenandChildren,Chongqing404000，China; 2.DepartmentofAnesthesiology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016，China)
Objective To explore the impact of laparoscopic surgery and that of open surgery on the coagulation function and incidence of deep venous thrombosis(DVT) in lower limbs in patients undergoing hysterectomy.MethodsFrom April 2014 to April 2015,110 eligible patients were recruited.There was 57 patients received laparoscopic surgery,and 53 patients received open surgery for hysterectomy.All patients underwent surgery under the general anesthesia.The APTT,PT,FIB,and D-dimer was detected at 5 time points:before surgery,surgery completion,24 h after surgery,48 h after surgery,and 72 h after surgery.All patients were scheduled to ultrasound exam in lower limbs to detect the DVT at 24,48 and 72 h after surgery.ResultsBoth groups showed decreased PT at surgery completion as compared with other time points (P<0.05),decreased APTT at surgery completion and 24 h after surgery as compared with other time points(P<0.05),and increased FIB at surgery completion and 24 h after surgery as compared with other time points(P<0.05).No significant difference was found in APTT,PT,and FIB at each time points between two groups(P>0.05).Both groups showed increased D-dimer after surgery compared with that before surgery;the laparoscopic group showed higher D-dimer at 24 h after surgery,and lower D-dimer at 48 h after surgery than open group(P<0.05).The incidence of DVT in laparoscopic group and open group was 14.04(8/57) and 5.66%(3/53),respectively,with no significant difference between two groups(P>0.05).ConclusionBoth the laparoscopic surgery and open surgery will activate the coagulation system,and lead to DVT;as compared with open surgery,the laparoscopic surgery could not reduce the incidence of DVT in lower limbs in patients undergoing hysterectomy.
laparoscopic;hysterectomy;venous thrombosis;cell coagulation
10.3969/j.issn.1671-8348.2015.35.021
重庆市科委科技攻关基金资助项目(cstc2012gg-yyjs10053)。
：赵娜(1976-)，主治医师，本科，主要从事妇产科手术麻醉及围术期器官功能保护研究。△
，Tel：13996097039；E-mail：1327942146@qq.com。
R713.1
A
1671-8348(2015)35-4965-03
2015-06-10
2015-08-26)
