肝胆管结石病的临床分型及各型手术方式的疗效分析

谢君贤，陈齐坤，李　毅△

(1.重庆市开县妇幼保健院外科　405499；2.重庆市开县中医院外科　405499)



·经验交流·

肝胆管结石病的临床分型及各型手术方式的疗效分析

谢君贤1，陈齐坤2，李毅2△

(1.重庆市开县妇幼保健院外科405499；2.重庆市开县中医院外科405499)

目的探讨肝胆管结石病的临床分型，分析各临床分型手术方式的疗效对比。方法回顾分析2009年6月至2015年6月在开县中医院手术治疗肝胆管结石病的患者临床资料，参照2007年中华医学会外科分会胆道外科学组所提出的临床分型，比较分析各种术式的手术时间、住院时间、术后并发症、术后结石清除率和随访优良率等评价指标。结果各手术组间住院时间、术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅰ型和Ⅱ型中肝脏切除术(HT)组和胆道探查取石术(BDE)+HT组的结石清除率最高(P<0.05)。Ⅰ型、Ⅱa型和Ea型中BDE+HT手术组的随访优良率较其他手术方式差异有统计学意义(P<0.05)。结论对于Ⅰ型患者，HT及BDE+HT较为适宜；对于Ⅱa、Ⅱb和Ea型患者，BDE+HT较为适宜；Eb和Ec型患者BDE+HT+胆肠吻合术(HJS)较为适宜。

肝胆管结石病;临床分型;手术治疗

肝胆管结石病即原发性肝内胆管结石，特指始发于肝内胆管系统的结石，不包括胆囊结石排入胆总管并上行于肝内胆管的结石，也不包括继发于损伤性胆管狭窄、胆管囊肿、胆管解剖变异等其他胆道疾病所致胆汁淤积和胆道炎症所致的胆管结石。我国属于肝胆管结石病的高发地区，发病率高达10%左右[1]，伴随其病理过程的演进极易发发胆管炎症、狭窄，肝纤维化，肝萎缩及肝功能障碍等并发症，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因之一[2]。

肝胆管结石病的治疗目前仍以手术方式为主，随着影像辅助技术的进步及手术技巧的提高，肝胆管结石的整体治疗效果已有显着提升，但如何彻底贯彻“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发”的外科治疗原则，依旧是肝胆外科的重点和难点。本项研究参照2007年中华医学会外科分会胆道外科学组所提出的临床分型，收集了2009年6月至2015年6月在开县中医院手术治疗肝胆管结石病患者的临床资料，分析比较了不同临床分型及对应各种手术方式的疗效，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本项回顾性研究共纳入病例127例，其中男57例，女70例，年龄23～75岁，平均(47.2±15.6)岁。纳入标准：(1)18岁以上；(2)确诊为肝胆管结石病，并无其他需要手术的基础疾病；(3)进行了手术治疗，且病例资料完整。临床表现以腹痛最为常见(91例)，其他症状包括寒战发热(41例)、恶心呕吐(31例)、黄疸(31例)、腹水(11例)，3例无明显症状。Child A级85例， Child B级39例， Child C级3例。80例患者既往没有胆道手术史，另47例患者均存在1次及以上的胆道手术史(1次29例，2次12例，3次及以上6例)。所有患者术前均常规行腹部B超、CT、磁共振胆管造影(MRCP)等一项或多项检查确诊。参照肝胆管结石病的分型，其中Ⅰ型24例，Ⅱa型13例，Ⅱb型17例，Ⅱc型3例，Ea型45例，Eb型16例，Ec型9例。

1.2方法

1.2.1手术方式纳入病例所采用的手术方式包括肝脏切除术(hepatectomy,HT)、胆道探查取石术(bile duct exploration,BDE)、胆肠吻合术(hepaticojejunstomy,HJS)等一项或多项技术联合运用。HT：术前评估了解病变程度，拟定切除区域，计算病变肝脏切除后剩余体积，全身麻醉后实施手术，作反“L”形切口，Glisson鞘切除手术切断病变肝段、肝叶，解剖第二肝门肝静脉，有效控制手术出血量。上述操作均在影像监视下完成，及时检查结石清除情况，必要时行插管或穿刺，超声刀切除小管道，0号丝线结扎。BDE：经胆总管切口置入胆道镜，先探查肝内胆管，后探查胆总管，用取石篮取出结石。对较大或嵌顿的结石，术中或术后(经“T”管)用激光碎石清除。HJS：主要包括胆囊肠管吻合术、胆总管十二指肠吻合术、Oddi括约肌切开成形术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术、以Roux-en-Y吻合为基础的各种抗反流手术、胆管空肠Warren吻合术、改良胆管空肠袢式吻合术等。各术式术后如有需要均及时引流，抗菌药物预防感染，营养支持。

不同临床分型所采用的手术方式主要依据“去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通常引流、防止复发”，重点在于思考如何取尽结石，是否需要肝叶(或段)切除重建，以及胆道引流的选择等3方面临床问题。具体手术选择的依据已有不少文献综述报道[1,3-4]。不同临床分型及对应术式患者数，见表1。

表1　　不同临床分型及对应术式患者数

1.2.2评价指标围术期疗效评价指标包括平均手术时间、平均住院时间、即刻结石清除率、术后并发症发生率，其中结石的清除率由术后的T管造影、B超和MRCP等确认。远期手术效果评价将随访病例分为优良组和较差组[5]。优良组定义为术后能正常生活工作，无明显临床症状；较差组定义为术后肝内胆管结石残留、复发甚至病变，需再次入院治疗。

2　结　　果

从统计结果看，多项技术联合运用治疗肝胆管结石病的手术时间明显高于单项技术的运用，但各手术组间的平均住院时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后主要并发症为肝功能障碍、胆瘘、胆道出血、切口感染、肺部感染等，各手术组总的术后并发症发生率为27.6%(35例)，各手术组术后并发症的发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。各类手术总的结石清除率为67.7%(86例)，Ⅰ型和Ⅱ型中HT组和BDE+HT组的结石清除率最高(P<0.05)，见表3。对纳入患者进行远期的电话随访，共有109例(85.8%)获得有效随访，随访时间为10～79个月，平均(48.6±19.2)个月，总的随访优良率为60.6% (77例)，Ⅰ型、Ⅱa型和Ea型中BDE+HT手术组的随访优良率较其他手术方式差异有统计学意义(P<0.05)，其余Ⅱb型、Ⅱc型、Eb型和Ec型各组间的优良率差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2　　各手术组随访指标比较

表3　　各临床分型组术后结石清除率比较[n(%)]

表4　　各临床分型组随访优良率比较[n(%)]

3　讨　　论

肝胆管结石病由于结石的长期机械刺激及细菌感染所致的胆管炎反复发作，使得受累胆管管壁炎性纤维增厚、管腔狭窄，从而形成结石-感染-狭窄的恶性循环。已有文献报道肝内胆管结石是发生胆管细胞癌的独立因素，其并发胆管细胞癌的概率为2%～10%[6]。目前手术治疗是对肝胆管结石病最有效的手段，其治疗的原则可概括为“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发”，在这一原则的指导下，常用的术式包括胆道探查取石术、肝脏切除术、胆肠吻合术、肝脏移植术等。而手术方案的制订往往根据结石在肝内的分布，相应肝管和肝脏的病变程度及合并肝外胆管结石的情况等。新的肝胆管结石病分型中充分考虑了上述情况，分为2个主要类型和1个附加型。然而各临床分型的手术方式选择却有着许多个性化的考虑。

本项回顾分析中共纳入患者127例，其中Ⅰ型24例，Ⅱ型33例，E型70例。对于Ⅰ型患者术式选择最多的为BDE+HT (33.3%)，其远期随访的优良率(100.0%)明显优于其他术式组。而单纯HT的术后结石清除率(100.0%)较其他术式组均明显提高。肝脏切除作为治疗肝胆管结石的重要手段，已在临床上得到越来越多的推广应用。指南中同样指出对于Ⅰ型患者应首选肝胆规则性切除。尹新民等[7]研究指出对于区域性肝胆管结石病患者，腹腔镜下行肝脏切除与传统的开放手术有着相似的疗效，并且能大大缩短手术时间，降低术后并发症。当然肝内胆管结石的部位及合并肝胆系统的病理改变情况较为复杂，通常还合并有肝胆管狭窄，因此肝部分切除术不能完全防止结石再生[8]。 对于Ⅱa型患者，无论从结石清除率或随访优良率而言BDE+HT的联合术式较为适宜。对于弥漫性肝胆管结石，肝内胆管往往存在狭窄，需尽可能切除存在胆道狭窄的肝组织，以避免结石的复发。而腹腔镜此处适用于结石较少且受累肝管和肝脏病变轻微，取尽结石后肝内外无结石残留，胆管狭窄者。对于Ⅱb、Ⅱc型患者，通常伴有肝实质的纤维化和萎缩，以及肝功能受损。因此不应片面强调切除所有病灶，应充分兼顾患者的全身及肝功能代偿情况。手术的目的在于取尽结石，充分引流，解决狭窄，HT一般不作为此类患者的主要治疗手段。对于终末期的Ⅱc型患者，肝移植是较为有效的治疗方案[9]。E型指合并肝外胆管结石，根据Oddis括约肌功能状态，又分为Ea：Oddi括约肌正常，Eb：Oddi括约肌松弛；Ec：Oddi括约肌狭窄。本组病例中，对于Ea型患者，BDE+HT组无论术后结石清除率(85.5%)及随访优良率(87.5%)都明显优于其他术式组。而对于Eb和Ec型患者BDE+HT+HJS组在术后结石清除率(80.0%)方面有明显优势，但在远期随访的优良率上无明显差异。目前对于是否保留Oddi括约肌仍存争议，支持保留的学者认为若废除Oddi括约肌进行胆肠吻合，因肠内容物反流，将导致胆道感染加重，继发胆道的慢性炎症，甚至癌变[10]。而反对方则认为，胆管炎反复发作的病理基础是肝内胆管狭窄及结石残留，解决好这两个问题，Oddi括约肌的功能并不重要[11]。通过临床资料的回顾分析，发现对于Oddi括约肌功能障碍的Eb型和Ec型患者通过胆道探查取石，肝部分切除及胆肠吻合术可以有效提高结石的清除率。

本项研究亦存在不足之处，首先作为一项回顾性研究，单中心样本量较小，分析存在偏倚；其次本研究分型主要参考2007版的肝胆管结石病诊断指南，该指南在一些亚型分类上尚待进一步完善，如Ⅰ型肝胆管结石病结石分布/病变胆管/萎缩肝组织可以是半肝、肝区、肝段的各种组合；再者对应术式有各种手术方法组合，术式选择应据此个体化，所选术式的随访疗效可能与术式有关，也可能与自身病变复杂程度有关，需要根据实际病例具体分析。

综上所述，本项研究认为《肝胆管结石病诊断治疗指南(2007)》中对于肝胆管结石病的分型较为规范、合理，能够较好地指导临床手术治疗；基于临床分型，合理手术方式的选择，有助于提高结石清除率，降低术后并发症发生率，提高随访的优良率。

[1]吕文平.肝胆管结石病的临床分型与手术方式选择[J].临床肝胆病杂志,2013,32(6):404-406，410.

[2]董家鸿,田远虎.肝胆管结石外科治疗进展[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版),2012,40(4):340-344.

[3]程南生,李富宇,程瑶.肝胆管结石的外科治疗现状及展望[J].中国普外基础与临床杂志,2014,20(10):1185-1188.

[4]侯德智,吴韬.肝胆管结石病的外科治疗进展[J].中国医药指南,2013,40(36):360-362.

[5]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展[J].中国实用外科杂志,2004,25(2):9-10.

[6]Lee TY,Chen YL,Chang HC,et al.Outcomes of hepatectomy for hepatolithiasis[J].World J Surg,Mar,2007,31(3):479-482.

[7]尹新民,沈贤波,易为民,等.腹腔镜区域肝血流阻断肝叶切除治疗肝胆管结石的临床价值(附122例报告)[J].中国内镜杂志,2012,23(12):1289-1292.

[8]韦杨年,黄海,莫世发,等.精准肝切除在肝胆管结石病的临床应用[J].中国普外基础与临床杂志,2011,17(1):67-72.

[9]潘光栋,严律南,李波,等.肝胆管结石病肝移植(附4例报告)[J].中华肝胆外科杂志,2005,31(7):39-41.

[10]孟戈,陈亚进.Oddi括约肌功能障碍与胆管结石的关系[J].岭南现代临床外科,2008,20(5):338-340.

[11]Neumann M,Mayer G,Ell C,et al.The Erlangen Endo-Trainer:life-like simulation for diagnostic and interventional endoscopic retrograde cholangiography[J].Endoscopy,Nov,2000,32(11):906-910.

谢君贤(1966-)，副主任医师，本科，主要从事普通外科工作。

，E-mail:2829632775@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.25.033

R657

B

1671-8348(2016)25-3555-03

2016-03-11

2016-05-16)